一、仲景原方证述要

旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条，组成为：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。仲景原条文谓：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”

本方用旋覆花“主结气胁下满”（《本经》），“消坚软痞，治噫气”（《汤液本草》）。代赭石平肝潜阳、降肺胃逆气，半夏、生姜下气逐饮、止呕，人参、甘草、大枣补胃气、和中。方中人参用二两，代赭石仅用一两，说明本方主症以胃虚为要点。

旋覆代赭汤证：胃虚饮气上逆，呕吐哕逆、噫气不除。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗噫嗳

王二二，初用辛通见效，多服不应。想雨湿泛潮，都是浊阴上加，致胃阳更困。仿仲景胃中虚，客气上逆，噫气不除例。人参、旋覆花、代赭石、半夏、茯苓、干姜。（《临证指南医案•噫嗳》）

方证解释：本案噫气不除，曾用辛通药未效。此湿浊困阻，损伤胃阳，胃气上逆。方用旋覆代赭汤法，以干姜代替生姜温补胃阳；去甘壅的草、枣，加茯苓合人参、半夏通补胃气。

本方可命名为“旋覆代赭去姜草枣加茯苓干姜汤”，以期推广应用。

某，味淡，呕恶嗳气，胃虚浊逆。白旋覆花、钉头代赭、炒黄半夏、姜汁、人参、茯苓。（《临证指南医案•噫嗳》）

方证解释：本案症见味淡，呕恶嗳气。此为胃虚浊逆的旋覆代赭汤证。方用旋覆代赭汤去甘壅的草、枣，加茯苓，合人参通补胃气，以生姜汁代生姜，合半夏降胃逆、除呕噫。

2．用于治疗呃逆

黄，脉小舌白，气逆呃忒，畏寒微战。胃阳虚，肝木上犯。议用镇肝安胃理阳。人参、代赭石、丁香皮、茯苓、炒半夏、淡干姜。又，舌白苔厚，胃阳未醒，厥逆，浊阴上干为呃，仍用通法。人参、淡附子、丁香皮、淡干姜、茯苓。又，照方加姜汁、柿蒂。又，人参、炒川椒、附子、茯苓、淡干姜、炒粳米。（《临证指南医案•呃》）

方证解释：本案症见气逆呃忒，畏寒微战。舌苔白，脉小。此胃阳虚损，肝气上逆。方用旋覆代赭汤去旋覆花、甘草、大枣，加茯苓，通补阳明，镇肝气之逆；以干姜易生姜通理胃阳；另取丁香柿蒂汤法加丁香皮降气止呃。二诊仍呃，舌白苔厚。胃阳未醒，浊阴上干，仍用通法。方取一诊方中人参、淡干姜、茯苓、丁香皮，通补胃阳胃气，兼降气止呃；另加淡附子，合干姜以辛热重剂温通中阳。三诊守法加姜汁、柿蒂降胃气、止呃逆。四诊取大建中汤法再加炒川椒，取附子粳米汤法加粳米温中阳，破阴结。

3．用于治疗呕吐

王五十八岁，气恼而起，肝木犯胃，胃气逆翻呕食，其涎沫即津液蒸变。仿仲景胃虚则客气上逆。旋覆代赭汤。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案胃气逆翻呕食，呕物有涎沫。此肝气犯胃，胃虚而客气上逆。方用旋覆代赭汤镇肝逆、补胃气、止呕吐。

呕恶，拒纳，口苦。旋覆花代赭汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见呕恶，拒纳，口苦。此胃虚肝气冲逆。方用旋覆代赭汤平肝逆、降胃气、止呕吐。

沈，食过逾时，漾漾涌涎欲吐，诊脉濡涩，以胃虚肝乘。宗仲景旋覆代赭法。旋覆花、代赭石、人参、半夏、茯苓、广皮。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案食过逾时，漾漾涌涎欲吐，脉濡涩。此胃虚肝乘，客气上逆。方用旋覆代赭汤去草、枣之甘壅，加茯苓、橘皮通补阳明，镇肝降逆。其中半夏、橘皮、茯苓配伍，为二陈汤法，可化痰除饮。

陡然呕吐，继作头旋，身若溶溶，如坐水中，是下焦空虚，入春气泄，厥阳直冒，不克交入阴中，乃虚候也，第病已一月，犹然脘闷不饥，食不甘味，阳明胃气受肝戕贼，困顿不能升降致此，且两和之。旋覆花、代赭石、人参、白茯苓、广橘白、半夏。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案陡然呕吐，继作头旋，身若溶溶，如坐水中。病已一月，犹然脘闷不饥，食不甘味。此胃阳虚弱，肝气冲逆，胃受肝伐，困顿不能升降。方用旋覆代赭汤去姜、草、枣加茯苓、广橘白通补阳明，镇肝止呕。

以上两案方可命名为“旋覆代赭去草枣加茯苓陈皮汤”，以期推广应用。

脉虚软，晨起恶心，胃阳薄也。旋覆代赭汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案晨起恶心，脉虚软。此为胃虚肝逆的旋覆代赭汤证，故用此方。

虚风内煽，上扰阳明，呕哕涎沫，口耳牵引，肝胃同治。旋覆、代赭、人参、半夏、茯苓、干姜。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案呕哕涎沫，口耳牵引。此胃虚肝逆，肝风冲动。方用旋覆代赭汤去草枣加茯苓，以干姜代生姜，通补胃阳，镇肝止呕。

间生产频多，经水失期，此冲脉厥气直攻心下，引胁环及少腹，呕吐黑水，黑为胃底之水，便出稀黑，乃肠中之水，经年累月，病伤胃败，何暇见病治病？务在安眠、进食为议，仿仲景胃虚上逆例。人参、炒半夏、代赭石、茯苓块、降香、苏木。（《叶氏医案存真•卷

方证解释：本案症见呕吐黑水，便出稀黑，不寐，食减，经水失期，冲气直攻心下，引胁环及少腹疼痛。此胃虚不降，肝气夹冲脉之气上逆。方用旋覆代赭汤去姜、草、枣、旋覆花，加茯苓，通补胃阳，镇肝降逆；另加降香、苏木行气活血，治胁环少腹疼痛。

着右卧称甚气闷，阳明气未全降，宜补土降逆。人参、白旋覆花、生白芍、茯苓、代赭石、南枣肉。（《眉寿堂方案选存•冬温》）

方证解释：从“阳明气未全降”分析，本案非初诊，初诊当有呕吐，用镇肝降胃的旋覆代赭汤后呕吐止，而着右卧则气闷甚，故诊为阳明气未全降，继续用补胃降逆镇肝法，以旋覆代赭汤去甘草、生姜、半夏，补胃气、镇肝逆；另加茯苓，合人参通补胃阳，加生白芍，合代赭石柔肝平肝。

先理肝胃之逆。旋覆花、人参、茯苓、代赭石、半夏、姜汁。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：从“先理肝胃之逆”以及用药分析，本案为呕吐。方用旋覆代赭汤去草、枣加茯苓通补胃阳，镇肝止呕。

4．用于治疗噎膈反胃

食下拒纳，左脉弦数，此属喳格。旋覆花、半夏、姜汁、代赭石、茯苓、川连。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案食下拒纳，必有呕吐，左脉弦数。叶氏诊为噎膈（噎格），方用旋覆代赭汤去参、草、枣加茯苓镇肝逆，通胃阳，止呕吐；另加黄连，合半夏为半夏泻心汤法苦辛开泄痞结。

本方可命名为“旋覆代赭去参草枣加茯苓黄连汤”，以期推广应用。

噎格脉弦，胃气空也，乏力用参，如之何图功？半夏、煨姜、旋覆花、茯苓、南枣、代赭石。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案为噎膈（噎格），其症必有呕吐、食下格拒。脉弦。方用旋覆代赭汤去参、草、枣加茯苓，镇肝逆，通胃阳，止呕吐。

5．用于治疗胃痛

施六二，胃痛，浊痰上逆。代赭石、炒半夏、淡昊萸、淡干姜、茯苓、广皮、荜茇、生益智仁。（《临证指南医案•胃脘痛》）

方证解释：本案为胃痛，从“浊痰上逆”分析，兼有呕吐痰涎。方用代赭石、炒半夏、淡干姜、茯苓、广皮，为变通旋覆代赭汤以镇肝温胃、降逆止呕；用淡吴萸、荜茇、生益智仁为变通吴茱萸汤以温胃止痛。

华南京三十二岁，通中焦气血，痛缓，呕食，是胃虚气逆。旋覆代赭汤。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：“痛缓”，提示初诊有胃痛，用通中焦气血法，胃痛缓解，但呕食。此胃虚肝逆。方用旋覆代赭汤镇肝和胃。

6．用于治疗吐血

某二八，努力伤络，失血面黄。口中味甜，脘中烦闷冲气，病在肝胃。勿以失血，治以滋腻。旋覆花、代赭石、半夏、淡干姜、块茯苓、南枣肉。（《临证指南医案•吐血》）

方证解释：本案症见吐血，面黄，口中味甜，脘中烦闷冲气。此胃阳虚弱，肝气冲逆犯胃。方用旋覆代赭汤去参、草、枣加茯苓，以干姜换生姜，通补胃阳，温中摄血，镇肝降逆。其中干姜、茯苓配伍，寓变通理中汤法，可温补脾胃之阳以止血。

7．用于治疗胃咳

嗽逆、呕逆不得卧，《经》谓嗽而呕者属胃咳也，此由嗽伤阳明之气，厥阴肝邪顺乘使然。凡女科杂症，偏于肝者居半，即如是病，经一阻则遂剧矣，非泛泛咳嗽之比。人参、旋覆花、白芍、茯苓、代赭石、南枣。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案咳嗽与呕逆并见，月经闭阻不通，叶氏诊为胃咳。此嗽伤阳明之气，厥阴肝逆乘犯胃土。方用旋覆代赭汤去姜、草、半夏，加茯苓合人参通补阳明；加白芍合代赭石滋肝平肝。

8．用于治疗胃反

咳呛，拒纳，此肝阳上逆，肺胃不降，病属胃反，治之非易。旋覆花、人参、半夏、代赭、干姜（川连三分泡汤漫炒）。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见咳呛，“拒纳”，提示有呕吐。此属胃反大病重症，由胃气胃阳大虚，肝气冲逆，横克胃土，上犯肺金，胃气不和，肺气不降所致。方用旋覆代赭汤去草、枣，以干姜代替生姜，通补胃阳，镇肝降逆。其中干姜用黄连泡汤浸炒，寓有半夏泻心汤或干姜芩连人参汤法可苦辛开泄痞结。

9．用于治疗暑伤脾胃不纳不饥

阳虚体丰，夏热耗气，胃弱不纳不饥，此九窍不和，都胃病矣。法当镇逆理虚，略佐苦降，以胃为阳土，气下为顺耳。人参、淡干姜、川连、代赭石、茯苓、生白芍。（《眉寿堂方案选存•暑》）

方证解释：本案暑热耗气，致胃弱而不纳不饥。治拟镇逆理虚，略佐苦降法。方用人参、代赭石、淡干姜、茯苓，为变通旋覆代赭汤法以镇肝降逆，通补阳明；另加川连、生白芍，酸苦泄热以治暑热伏邪。其中黄连、干姜、人参配伍，寓黄连汤法可苦辛开泄胃脘痞结。

10．用于治疗产后感疟食减气壅

产后两三日，恶露即止，下白甚多，明系湿阻，体虚感邪，更疟半月，食减气壅，延久必致虚脱，且拟补虚镇坠以治气逆，气降进食，庶有生机。代赭石（煅）、旋覆花、制半夏、人参、茯苓、新会皮、炒白芍。又，服煎汤逆气已降，饮食渐进，有向愈之机，然产后肝肾之虚，若不填纳，恐冲气复逆。大熟地（砂仁炒松）、人参、枸杞子（炒）、炒白芍、茯苓、生杜仲。又，进填纳，神气虽振，寒热未已，白带仍下，温郁所致，宜用开湿破瘀引邪，以冀疟止。青蒿、生鳖甲、茯苓、当归、炒桃仁、新会皮、生香附。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案产后体虚感受外邪，又患疟半月，症见食减气壅，寒热不已，恶露即止，白带甚多。一诊方用旋覆代赭汤去姜、草、枣加茯苓、新会皮通补胃气，镇肝降逆；另加炒白芍柔肝制肝。肝胃同治，以求气降纳谷。二诊逆气已降，饮食渐进，改用治产后虚损法，方用砂仁炒熟地、人参、炒枸杞子、炒白芍、茯苓、生杜仲，填补肝肾，摄纳元气，通补阳明。三诊神气虽振，寒热未已，白带仍下。疟邪尚伏，湿郁尚重，改用治疟法，方用青蒿、生鳖甲滋阴搜邪透热；用当归、桃仁、生香附助鳖甲活血通络；用新会皮、茯苓辛淡燥湿利湿。

（二）合方化裁

1．合变通大半夏汤治疗疟邪伤胃的呕吐

金七五，强截疟疾，里邪痞结，心下水饮，皆呕吐无余，病在胃口之上。老年阳衰，防其呃厥。舍泻心之外无专方。人参、枳实、干姜、半夏、川连、黄芩。又，舌白，气冲心痛，嗳噫味酸，呕吐涎沫，皆胃虚肝乘。仿仲景胃中虚，客气上逆。可与旋覆花代赭石汤。旋覆花、代赭石、人参、半夏、茯苓、姜汁、粳米。又，诸恙向安，寝食颇逸。平昔肝木易动，左脉较右脉弦长，味变酸，木侮土。秋前宜慎。人参、半夏、茯苓、广皮、生谷芽、生白芍。（《临证指南医案•吐蛔》）

方证解释：本案为疟疾，因误治里邪痞结，心下水饮结聚而呕吐无余，方用半夏泻心汤去草、枣加枳实，苦辛开泄痞结。二诊症见气冲胃痛，嗳噫味酸，呕吐涎沫，舌苔白，为胃虚肝乘，客气上逆，方用旋覆代赭汤去草、枣加茯苓、粳米，通补胃阳，镇肝降逆。其中半夏、人参、茯苓、姜汁配伍，为变通大半夏汤法可通补胃气。三诊诸恙向安，寝食颇逸。口味变酸，左脉较右脉弦长。从肝木易动，木侮土考虑，方用变通大半夏汤法，以人参、半夏、茯苓、广皮、生谷芽通补阳明，加生白芍滋肝柔肝。

2．合半夏泻心汤治疗呃逆呕恶

正气已虚，热邪陷伏，故间疟延为三日，其象为厥，舌涸、胸痹、秽呕，恐成翻胃。呃逆之症，先以旋覆代赭，镇其上逆之气，以泻心散其胸中之热。人参、川连、白芍、旋覆、代赭、牡蛎。（《叶氏医案存真•卷三》）

方证解释：本案疟邪内伏，症见舌涸，胸痹，秽呕，呃逆。此肝热犯胃，胃气上逆。方用人参、旋覆花、代赭石，为化简旋覆代赭汤以镇肝降逆；用川连，白芍，为变通半夏泻心汤法以酸苦泄肝，开邪热痞结；另加牡蛎，合白芍平肝滋肝。

脉弦，呕恶，肝胃同治。旋覆花、半夏、川连、代赭石、茯苓、干姜。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见呕恶。脉弦。此肝胃同病，肝气冲逆犯胃。方用旋覆花、代赭石、半夏、干姜、茯苓，为加减旋覆代赭汤以镇肝降逆，温中止呕；用川连、半夏、干姜、茯苓，为变通半夏泻心汤法以泄肝和胃，苦辛开泄痞结。

另外，叶氏用旋覆代赭汤合半夏泻心汤的医案还有上述“用于治疗暑伤脾胃不纳不饥”中介绍的《眉寿堂方案选存•暑》“阳虚体丰，夏热耗气”案，可互参。

3．合吴茱萸汤治疗厥逆欲呕

徐四六，气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适。伏饮在于肝络，辛以通之。吴萸（池淡）八分、半夏三钱、茯苓块三钱、淡干姜一钱、代赭石三钱、旋覆花二线。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适。据左胁下冲气上逆辨为伏饮在于肝络。方用代赭石、旋覆花、半夏、干姜、茯苓为变通旋覆代赭汤以镇肝逆、化痰饮、降胃气；用泡淡吴萸、干姜、半夏，为变通吴茱萸汤以温胃止呕，温疏木郁。

案》）

食下拒纳，此属反胃。旋覆花、半夏、吴萸、代赭石、茯苓、川连。（《未刻本叶天士医方证解释：本案食下拒纳，诊为反胃。方用旋覆花、代赭石、半夏、茯苓，为变通旋覆代赭汤法以镇肝、通胃、止呕；用吴萸，合半夏、茯苓，为变通吴茱萸汤以温胃止呕；另加黄连，合半夏有半夏泻心汤意以苦辛开泄痞结，合吴茱萸寓左金丸法以泄肝安胃。

另外，叶氏用旋覆代赭汤合吴茱萸汤的医案还有上述“用于治疗胃痛”中介绍的《临证指南医案•胃脘痛》施六二案，可互参。

4．合旋覆花汤辛润通络治疗呕血

李云生，咳甚呕血吐食，肝病犯胃。阳气升逆所致。代赭石、新绛、茯苓、丹皮、旋覆、黑山栀。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案咳甚呕血，吐食，由肝逆犯胃，阳气升逆扰络所致。方用代赭石、旋覆花、茯苓，为变通旋覆代赭汤以镇肝降逆止呕；用新绛、旋覆花，为变通旋覆花汤以辛润通络；用丹皮、黑山栀，为丹栀逍遥散法以清肝泄热，凉血散血。

5．合四君子汤治疗便溏不实

沈二九，吹笛震动元海病，治宜填实下焦，但呛食吐出，又便溏不实，中无砥柱，阴药下未受益，中再受伤矣。仿补益中宫，仍佐镇逆一法。人参、焦术、炒焦半夏、茯苓、旋覆花、代赭石。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案呛食吐出，又便溏不实。呕吐为胃虚肝逆所致，便溏为脾虚不运而成。方用人参、焦白术、茯苓，为四君子汤法以补脾运湿止泻；用旋覆花、代赭石、茯苓、人参，为变通旋覆代赭汤以补胃镇肝止呕。

6．合乌梅丸治疗呕吐吐蛔

李，身不壮热，二便颇通，已非风寒停滞之病。因惊动肝，厥气下泛，蛔虫上攻触痛，呕吐清涎。仲景云：蛔虫厥都从惊恐得之。人参安蛔法。又，古人云：上升吐蛔，下降狐惑，皆胃虚少谷，肝脏厥气上干耳。既知胃中虚，客气上冲逆犯，斯镇逆安胃方，是遵古治法。人参、代赭石、乌梅肉、川椒、川楝子、茯苓。又，人参、茯苓、炒当归、炒白芍、桂心、炙草、煨姜、南枣。又，忽然痛再发，诊脉微细。恰值立夏之交，正气不相接续，有复厥之虑。人参、桂枝木、川楝子、炒川椒、生白芍、乌梅肉、川连、细辛。（《临证指南医案•吐蛔》）

方证解释：本案症见蛔虫上攻，脘腹触痛，呕吐清涎。叶氏遵仲景蛔厥与胃虚客气上逆之论，用人参、代赭石、茯苓，为化简旋覆代赭汤以镇肝降逆，通补阳明；用乌梅肉、川椒、人参、川楝子，为加减乌梅丸法以治蛔厥。二诊用参归建中汤去饴糖加茯苓甘温补中。三诊忽然胃腹疼痛再发，诊脉微细。改用加减乌梅丸治疗蛔厥。

某，脉歇止，汗出呃逆，大便溏。此劳倦积伤，胃中虚冷，阴浊上干。人参、茯苓、生淡干姜、炒川椒、炒乌梅肉、钉头代赭石。（《临证指南医案•呃》）

方证解释：本案症见汗出呃逆，大便溏。脉歇止。此劳倦积伤，胃中虚冷，阴浊上干。方用人参、代赭石、干姜、茯苓，为变通旋覆代赭汤法以镇肝降逆，通补阳明；用炒乌梅肉、炒川椒、干姜、人参，为减味乌梅丸以制肝安胃。

五十岁天癸当绝，而反多于昔，冲、任之脉不固，已属下焦主病。脉不束骨，痛无定所，与三气客痹迥异。群药未尝及下，胃伤肝垂呕吐。问病患口味苦，气塞必哕，心如悬旌，当以胃虚客气攻逆，议用旋覆代赭汤。人参、炒黑川椒、乌梅肉、茯苓、钉头代端、生白芍。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案全身痛无定所，呕吐，口味苦，气塞必哕，心如悬旌。虽有冲任不固之症，但治胃为先。方用代赭石、人参、茯苓，为变通旋覆代赭汤以镇肝降逆，通补阳明；用炒黑川椒、乌梅肉、生白芍、人参，为变通乌梅丸以制肝安胃。

7．合四逆汤破阴通阳治疗食人反出

汪三十，壮年饮酒聚湿，脾阳受伤已久。积劳饥饱，亦令伤阳，遂食入反出，噫气不爽。格拒在乎中焦，总以温通镇逆为例。白旋覆花、钉头代赭、茯苓、半夏、淡附子、淡干姜。（《临证指南医案•噫嗳》）

方证解释：本案症见食入反出，噫气不爽。此胃阳大伤，发为格拒。方用白旋覆花、钉头代赭、半夏、茯苓、淡干姜，为加减旋覆代赭汤以镇肝逆、通胃阳；另加淡附子，合干姜为四逆汤法以通补中阳，破阴浊结聚；合半夏为附子粳米汤法以通补胃阳。

8．合甘麦大枣汤治疗咳而呕逆

咳而呕逆，脉虚弦，宜益肝胃。人参、旋覆花、怀小麦、茯苓、代赭石、大南枣。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案咳而呕逆。脉虚弦。此胃虚肝逆之胃咳。方用旋覆代赭汤去姜、草、夏，加茯苓，通补胃气，镇肝降逆；另加小麦，合大枣为甘麦大枣汤法以甘缓制肝益胃。

三、讨论与小结

（一）仲景旋覆代赭汤的本意

旋覆代赭汤由三组药组成：一是甘温补胃的人参、炙甘草、大枣；二是辛温开结止呕的半夏、生姜；三是下气散结、镇肝平逆的旋覆花、代赭石。就配伍意义而言，小柴胡汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤中均有甘温之参、草、枣与辛温之姜、夏，所不同的是第三组药：小柴胡汤用柴、芩，三泻心汤用芩、连，而旋覆代赭汤用旋、赭。由此可见，旋覆代赭汤与小柴胡汤、三泻心汤均能两调肝胃，治胸脘痞闷、呕吐呃逆。由于旋覆代赭汤中生姜量独重，用五两，因此，本方与生姜泻心汤更适合比较。生姜泻心汤证中有“心下痞鞕，干噫食臭”，本方证有“心下痞鞭，噫气不除”。但生姜泻心汤证有“腹中雷鸣，下利”，本方证中却无下利。因此，生姜泻心汤用苦寒之芩、连，辛热之干姜，治疗烦热、下利；本方不用芩、连、干姜，不治烦热、下利，而用旋覆花下气散结、代赭石镇肝降逆，主治肝气上逆，胃不下行之证。由此分析则不难看出，旋覆代赭汤所主之证是阳明胃气大虚，痰浊内结而“心下痞鞭”；肝气冲逆犯胃，肝气夹胃气上逆而“噫气不除”。此证既无郁热，也无下利。从组方用量看，人参二两，代赭石仅一两，生姜五两。提示其病机重心在于胃虚与痰浊结痞，而肝气冲逆是在胃虚饮聚的基础上发生的。

（二）叶氏变通应用旋覆代赭汤的基本思路与手法

叶桂根据旋覆代赭汤用一组药补胃虚，一组药开结消痰降胃，一组药镇肝下气散结的配伍特点，紧紧抓住“胃中虚”、“客气上逆”与“肝逆犯胃”三方面病机，扩大其使用范围，用以治疗噫嗳、呃逆、呕吐、噎膈反胃、胃痛、吐血、胃咳、产后感疟食减气壅、暑伤脾胃不纳不饥等病证。

在加减应用方面，有两个手法颇具特点：

第一，去草、枣加茯苓：根据其胃虚不用守补而用通补的理论以及“胃虚而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”的经验，在用此方以人参补胃气时，每去甘草、大枣，加茯苓，或再加陈皮，组成通补之法。由于旋覆代赭汤证多有胃气上逆的呕、呃、噫等，因此，也遵“呕不喜甘”，呕者不用甘草的原则去甘草。经这一加减，方中人参、半夏、茯苓、

生姜（或用姜汁），正是叶氏自订的变通大半夏汤法。犹可通补阳明，治疗胃虚的呕、痞。也就是说，这一加减则构成了旋覆代赭汤与大半夏汤的合法，用于治疗胃虚呕、噫，更为合拍。

第二，去生姜加干姜：仲景原方用生姜合半夏辛开痞结、去痰饮、止呕逆。但是，对于胃阳大伤，痰浊聚结者，生姜则力不胜任。遇此，叶氏每以干姜易生姜，辛热通阳开结，又温补胃阳。加干姜，合人参则寓理中汤法，善于温中扶阳。中阳复则土暖，不仅痰饮阴浊自可消散，而且肝气也不易横逆犯胃。此法不仅能够通补胃气，而且能够通补胃阳，可用于治疗胃气胃阳两虚，肝气冲逆犯胃的呕、噫、呃、痞。

在合法应用方面，叶氏主要有七种手法：

第一，合半夏泻心汤法开泄痞结：半夏泻心汤与旋覆代赭汤最主要的区别是前者含有苦泄药黄芩、黄连，后者无苦寒药而有镇肝下气药旋覆花、代赭石。因此，在肝气冲逆，同时兼有肝胆郁火冲击犯胃，或者疟热、暑热内郁时，无芩、连则不能苦泄其热。遇此，叶氏每“合泻心法，以开热邪壅结”。具体手法是在旋覆代赭汤中加入黄连，以黄连配姜（多用干姜）、夏，苦辛开泄热结。如肝热或邪热甚者，再加白芍，滋肝柔肝之中以连芍配用酸苦泄热。肝逆甚，或疟邪结滞者，再加牡蛎，合连、芍平肝泻肝而消痞散结。

第二，合吴茱萸汤温胃止呕：吴茱萸汤含吴茱萸、人参、生姜、大枣，如在旋覆代赭汤中加入一味吴茱萸，就等于合入了此方。吴茱萸汤主“食谷欲呕”，如遇旋覆代赭汤证，而呕吐剧烈，甚至反胃，属于寒饮聚结者，叶氏则合吴茱萸汤法加人吴茱萸。加吴茱萸不仅可以温中下气止呕，而且还可以酸温化肝。

第三，合四逆汤温阳破阴治中阳大伤的食入反出：叶氏用旋覆代赭汤常用干姜代生姜通补中阳，如胃阳大虚，阴寒痰饮凝聚中焦，“食入反出，噫气不爽”者，叶氏则于旋覆代赭汤中去参、草、枣之甘守，生姜之辛散，合四逆汤法再加附子，以干姜、附子并用，辛热温阳，开破阴结。其中附子与半夏同用，又有附子粳米汤意，可以温散腹中寒气，治呕吐、腹中雷鸣切痛。

第四，合乌梅丸泄厥阴安阳明治呕利吐蛔：乌梅丸泻肝安胃，主治蛔厥、久利。对于旋覆代赭汤证兼见蛔厥、吐蛔或下利、口苦等乌梅丸证者，叶氏则合乌梅丸法，加乌梅、川椒、干姜，酸辛化肝以泄厥阴。吐蛔者再加川楝子苦泄治蛔。

除此，还有合旋覆花汤辛润通络治疗络瘀呕血，合四君子汤补脾健运治疗脾虚泄泻，合甘麦大枣汤甘缓制肝益胃治疗咳呕等法，此不赘述。

在治病范围方面，有几种手法值得借鉴：

第一，用治胃痛：仲景并不用旋覆代赭汤治胃痛，但胃阳虚甚则中焦寒生，寒与痰浊阻结不通，则可脘痛与呕呃并作，发为呕痛之症。遇此，叶氏则用旋覆代赭汤去草、枣加吴茱萸、干姜、广皮、荜茇、生益智仁、茯苓等通补胃阳、温中止痛。

第二，用治下利：旋覆代赭汤并不治下利便溏，尤适合于呕噫大便反干硬者。但是叶氏有用此方治疗呕噫与下利并见之证。如脾气弱者，合四君子汤法加焦白术、茯苓，健脾止泻；如厥阴便溏者，合乌梅丸法加干姜、炒川椒、炒乌梅肉，配人参、茯苓、调和肝胃。

第三，用治吐血：代赭石有止血功能，《神农本草经》谓：主“女子赤沃漏下”。因此，叶氏用旋覆代赭汤治疗吐血。具体用法，或去参、草、生姜，加干姜、茯苓治吐血，脘中烦闷冲气；或合《金匮》旋覆花汤法，用代赭石、旋覆花、新绛、茯苓、丹皮、黑山栀治疗咳甚呕血吐食。

第四，用治胃咳：根据《素问•咳论》“胃咳之状，咳而呕”的理论，叶氏对于胃咳“嗽而呕者”，用旋覆代赭汤治疗。认为“此由嗽伤阳明之气，厥阴肝邪顺乘使然”。方用旋覆花、代赭石、人参、茯苓、南枣、白芍，或用旋覆花、代赭石、人参、茯苓、怀小麦、大南枣（《未刻本叶天士医案》“咳而呕逆”案）。

（三）叶氏对仲景旋覆代赭汤方证的创新与发展

阐明了旋覆代赭汤镇肝安胃的理论

关于旋覆代赭汤证“心下痞鞭，噫气不除”的机理，注家比较一致的认识是，中气大虚，痰饮结聚，痰饮壅遏而心下痞硬，胃气上逆而噫气不除。关于旋覆代赭汤中的旋覆花，《神农本草经》谓其主结气，胁下满，惊悸。去五脏间寒热，补中，下气；《名医别录》谓其味咸，性主沉降，消胸上痰结，心胁痰水。关于代赭石，《名医别录》谓其主难产，胞衣不出，堕胎；养气血，除五脏血脉中热，血痹，瘀血。这两味药，仲景用前者消痰降逆散结，用后者重坠下气平冲。

叶桂对旋覆代赭汤证的病机有独特的认识，认为其病机的关键是两个方面：一是胃气虚而痰饮内聚；二是肝气冲逆犯胃。肝气冲逆则引起胃气夹痰饮上逆，故噫气不除。对于旋覆代赭汤中的旋覆花、代赭石，叶氏则认为其主要作用是镇肝平肝气冲逆，本方用之意在制木。认为人参合茯苓则通补胃阳；生姜、半夏降胃气，化痰饮。这样，此方就具备了“镇肝安胃”的功效，寓“镇肝安胃”之法：即以旋覆花、代赭石镇肝；以人参、茯苓、半夏、生姜安胃。如《临证指南医案•呃》黄案指出：“胃阳虚，肝木上犯。议用镇肝安胃理阳。”另如《临证指南医案•吐蛔》金七五案指出：“气冲心痛，嗳噫味酸，呕吐涎沫，皆胃虚肝乘。仿仲景胃中虚，客气上逆，可与旋覆花代赭石汤。”再如《临证指南医案•呕吐》沈案指出：“漾漾涌涎欲吐，诊脉濡涩，以胃虚肝乘，宗仲景旋覆代赭法。”

由于叶桂把旋覆代赭汤的功用阐发为安胃以治疗胃虚痰饮，镇肝以治疗肝气冲逆，因此，就以此方化裁，广泛治疗肝气冲逆犯胃，土虚木乘所致的种种病变。如偏重于胃虚，不仅胃气虚，而且胃阳也虚者，则合理中汤法，以干姜代替生姜，通补胃气之中兼通补胃阳，叶氏称其为“安胃理阳”；如胃阳大虚，则加入附子，姜、附并用，辛热重剂通补胃阳。如偏重于肝逆，属于肝热者，合半夏泻心汤法加黄连泻肝；属于肝阴不足者，加白芍，或合乌梅丸法加乌梅滋肝敛肝。

（四）新订叶氏旋覆代緒汤变通方

1．旋覆代赭去姜草枣加茯苓干姜汤

出自《临证指南医案•噫嗳》王二二案，《未刻本叶天士医案》“虚风内煽”案。组成为：旋覆花、代赭石、人参、半夏、茯苓、干姜。叶案方证：雨湿泛潮，浊阴上加，致胃阳更困，客气上逆，噫气不除者。

此方一味药之变，生姜变干姜；一味药之加减，加茯苓去草、枣，就等于合人了两方，一是用人参、茯苓、半夏，为变通大半夏汤，可以通补胃气；一是用人参、干姜、茯苓，为变通理中汤法，可以通补胃阳。在通补胃气胃阳的基础上，再用旋覆花、代赭石镇肝下气平冲。从而两调肝胃，安胃镇肝。

2．旋覆代赭去草枣加茯苓陈皮汤

出自《临证指南医案•呕吐》沈案，《未刻本叶天士医案》“陡然呕吐，继作头旋”案等。组成为：旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、茯苓、陈皮。叶案方证：食过逾时，漾漾涌涎欲吐，诊脉濡涩，为胃虚肝乘者；或陡然呕吐，继作头旋，身若溶溶，如坐水中，犹

然脘闷不饥，食不甘味，阳明胃气受肝戕贼，困顿不能升降者。

此两案处方均没有生姜，我们仍用生姜。此方用旋覆代赭汤去甘壅的草、枣，加善于通胃阳的茯苓，并合二陈汤法加广陈皮。全方既含变通大半夏汤法可通补胃气，又含二陈汤法可祛湿化痰止呕，更合小半夏汤可降胃止呕散结，三法合用而安胃；另用旋覆花、代赭石平肝制肝气冲逆。

3．旋覆代赭去参草枣加茯苓黄连汤

出自《未刻本叶天士医案》“食下拒纳”案。组成为：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、茯苓、黄连。叶案方证：噎膈，呕吐，食下拒纳，脘痞者。

此方加入一味黄连，性味苦寒的黄连与生姜、半夏配伍，就等于合入了变通半夏泻心汤法，可苦辛开泄脘中痞结。另外，黄连与旋覆花、代赭石配伍，镇肝之中兼能泻肝。此方可用于治疗旋覆代赭汤证兼有半夏泻心汤证者。