一、仲景原方证述要

真武汤出自《伤寒论》第316条，组成为：茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜（切）三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。仲景原条文谓：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤还见于《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身响动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

本方以附子温阳驱寒；茯苓、白术利水逐湿；生姜辛温，合附子通阳散寒，配苓、术发散水气；芍药止腹痛，配茯苓利小便，又兼制附子之刚燥。全方重在温阳散寒制水，主治阳虚寒水泛逆证。

真武汤证：心下悸，头眩，身眠动，振振欲擗地者；或腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗呕吐

潘十八，食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈。宜理胃阳，用仲景法。熟附子、半夏、姜汁、白粳米。又，泄浊阴，劫水饮，以安胃阳，服四日，腹胀吐水已减，知阳腑之阳，非通不阖。再宗仲景法。真武汤加人参。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案食后呕吐，呕吐物为水液与不消化米粒。叶氏从“并不渴饮”辨为胃阳大虚、水饮上逆的附子粳米汤证。方用变通附子粳米汤法以熟附子、半夏、姜汁、白粳米通胃阳，泄浊阴，劫水饮。二诊腹胀吐水已减。呕吐减，故不再用附子粳米汤。改用真武汤加人参通补胃阳，降泄水浊。

秦五十一岁，脉沉微，少腹冲气，两胁胀痛呕逆。真武汤。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见呕吐，自觉少腹气冲，两胁胀痛。脉沉微。从脉沉微而呕吐、少腹气冲辨为胃阳大虚，水饮冲逆的真武汤证，方用真武汤法。

2．用于治疗脘不知饥

脉渐阴浊上僭，与真武法，减术换参。真武法两日，脘中有知饥感，与阳渐结瘩无疑。阴浊得泄，即当温养太阴，使脾阳鼓动健运，冀其纳谷安然，用治中法。人参、益智仁、淡干姜、茯苓、广皮白、木瓜。（《眉寿堂方案选存》）

方证解释：本案有商榷之处，如“脉渐阴浊上僭”一句。从全案分析，症有胃脘痞满，不饥不食等，病机为中下阳虚，阴浊痞塞。方用真武汤去甘壅之白术，加人参合附子、茯苓通补胃阳，逐阴泄浊。二诊阳渐温通，脘中有知饥感，故改用温阳通补太阴法，以理中汤去白术甘草加茯苓、广皮白、益智仁温中燥湿，通阳利水，另加木瓜化湿之中兼以柔肝。

3．用于治疗泄泻

某，脾肾虚寒多泻。由秋冬不愈，春木已动，势必克土。腹满，小便不利，乃肿病之根。若不益火生土，日吃疲药，焉能却病。人参、白术、附子、生益智、菟丝子、茯苓。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案泄泻近三季，伴有腹满，小便不利等，叶氏辨为脾肾虚寒之泄泻，拟益火生土法，用真武汤去白芍、生姜温补真阳，加人参通补阳明，另仿缪仲淳脾肾双补丸法加炒菟丝、生益智仁温补脾肾，固摄止泻。

邹妪，温伤泄泻，小便全少，腹满欲胀，舌白不饥。病在足太阴脾，宜温中佐以分利。生茅术、厚朴、草果、广皮、茯苓、猪苓、泽泻、炒砂仁。又，早服真武丸，姜汤送二钱五分。一两。夜服针砂丸，开水送一钱五分。六钱。又，人参、附子、枳实、茯苓、干姜、生白芍。（《临证指南医案•泄泻》）

方证解释：本案症见泄泻，小便少，腹满欲胀，不饥。苔白。此寒湿泄泻。一诊方用平胃散去甘草加草果、炒砂仁温燥寒湿，兼以除满，合四苓散去白术法分利水湿，利小便以实大便。二诊见寒湿伤阳，故早用姜汤送真武丸扶阳逐湿，夜用针砂丸“暖其水脏以泄浊”（《临证指南医案•肿胀》黄三八案）。三诊继用真武汤法，以附子、茯苓、生白芍，温阳逐湿；合理中汤法以人参、干姜、茯苓通补胃阳，另用枳实行气消痞除满。

脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。真武汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案便泄腹膨，脉间歇不齐。叶氏从阳伤阴浊干逆立论，用真武汤温真阳，逐阴浊。

4．用于治疗痢疾

某氏，休息痢，经二年，明是下焦阴阳皆虚，不能收摄。经期不来，小腹抚摩有形上行，似乎癥瘕，其实气结，若不急进温补，恐滋扰肿胀之累也。人参、附子、茯苓、炙草、五味、白芍。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案休息痢二年不愈，又经闭不来，小腹有形上行，状如癜瘕而实为气痞。此真阳大虚，真阴也伤，胃气虚损。方用真武汤去白术、生姜温补真阳，仿生脉散法加人参、五味子，合白芍益气滋阴，兼收敛止痢，另加甘草合白芍为芍药甘草汤法缓急治痢。

吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•下焦篇》第73条参芍汤方证。

5．用于治疗腹痛便血

朱，入暮腹痛鸣响，睾丸久已偏坠，春正下血经月，颜色鲜明，此痛决非伤瘀积聚，乃营损寒乘，木来侮土，致十四载之缠绵。调营培土，以甘泄木，散郁宜辛。节口戒欲，百天可效。人参、炒当归、炒白芍、肉桂、炮姜、茯苓、炙草、南枣。又，细推病情，不但营气不振，而清阳亦伤。洞泄不已，而辛润宜减，甘温宣加。从桂枝加桂汤立法。人参、桂枝、茯苓、生白芍、炙草、肉桂、煨姜、南枣。又，仍议理营。人参、于术、茯苓、炮姜、桂心、白芍，真武丸二钱。（《临证指南医案•便血》）

方证解释：本案症见人暮腹痛鸣响，便血一月之久，面色鲜明。叶氏从营损寒乘，木来侮土立论，拟调营培土，以甘泄木，以辛散郁法，方用变通参归桂枝汤法加减，以肉桂代桂枝，以炮姜代生姜。二诊见洞泄不已，不但营气不振，而且清阳亦伤，改用变通桂枝加桂汤法，减当归，加桂枝，二桂并用，偏重温阳。三诊汤方用桂枝汤合理中汤化裁，丸方用真武丸，汤丸并用，温阳理营。

6．用于治疗腹胀

某，食下膜胀，舌黄，当治脾阳。生白术一钱率、广皮一钱、茯苓三钱、厚朴一钱、木瓜五分、淡附子七分。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见食下瞋胀。舌苔黄。此中下阳虚，湿浊聚结。方用真武汤去辛散的生姜、阴敛的白芍以温通中阳；合平胃散法加广皮、厚朴理气化湿消胀；另加木瓜代替白芍，一可制肝以防肝气横逆犯脾；二可制约附子刚烈之性，三可化湿醒脾以助运化。

李，积劳伤阳，腹膨乃耎，脉弦无胃气，形衰废食，理中宫阳气之转旋，望其进食。延久无能却病矣。人参、淡附子、谷芽、茯苓、益智、广皮。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见腹膨按之柔软，形衰废食。脉弦无胃气。此积劳伤阳，中阳虚弱，中焦气机不能转旋。方用变通真武汤法，去白术、白芍、生姜，以附子、茯苓温阳逐湿；因脉无胃气，故加人参合茯苓通补胃气。另加益智仁、广皮、谷芽燥湿升清助运。

7．用于治疗浮肿

杨，脉沉小弦，中年以后，阳气不足，痰饮水寒，皆令逆趋，致运纳失和，渐有胀满浮肿。法以辛温宣通，以本病属脾胃耳。人参一钱、茯苓三钱、白芍一钱半、淡附子一钱、姜汁三分调。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见胀满浮肿。脉沉小弦。此阳气不足，痰饮水湿损伤脾胃。方用真武汤去白术加人参，温阳利水，通补胃气。

某三七，肿胀由足入腹，诊脉细软，不能运谷，当治少阴太阴。生白术、厚朴、茯苓、淡附子、淡干姜、荜茇。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：“肿胀由足人腹”是指先有下肢足部浮肿，进而出现腹胀；“不能运谷”指纳差不能进食；脉细软，为阳虚虚寒之脉。此少阴太阴阳虚证。方用真武汤合理中汤化裁，以生白术、茯苓、淡附子为简化真武汤温阳逐湿利水；以淡干姜合附子、白术为简化附子理中汤温中助运；厚朴合生白术为变通枳术汤以消痞除满；另加荜茇温中散寒消胀。

湿积，温中不应，据述腿浮行动气逆，少阴之阳式微，阴温亦为僭逆矣，即脾阳亦顿命门真火燠之。真武汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见下肢浮肿，行动气逆似喘。此少阴真阳衰微，湿浊内聚上逆。方用真武汤温阳逐湿利水。案中“顿”当是“赖”字之误。

8．用于治疗哮喘

马三二，宿哮痰喘频发。真武丸。（《临证指南医案•哮》）

方证解释：本案宿哮痰喘频发，用真武汤为丸，温肾阳、逐痰饮以治其本。

吴，气不归元，喘急跗肿，冷汗，足寒面赤，中焦瘩结。先议通阳。熟附子、茯苓、生姜汁、生白芍。（《临证指南医案•喘》）

方证解释：本案症见喘急，跗肿，冷汗，足寒面赤等。此肾阳虚衰，肾不纳气，水饮上泛，中焦痞结。方用真武汤去甘守的白术，温补肾阳，纳气归元，兼通阳逐阴利水。

戴徽州三十九岁，仲景论痰饮分二要，外饮治脾，内饮治肾。又云凡饮邪必以温药和之。阅方是温养肾藏，不为背谬。考痰饮有形。原其始也，阳气微弱，浊阴固聚，自下逆行，喘不着枕。附子走而通阳，极为合理，然其余一派滋柔护阴，束缚附子之剽疾矣。真武汤。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见喘不着枕。由肾阳虚损，痰饮上逆所致。方用真武汤通阳逐饮。

哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。真武丸。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案哮喘遇劳即发，发则大便溏泄。此少阴阳虚，肾不纳气则喘，火不暖土则泄。方用真武丸温阳逐饮。

9．用于治疗咳嗽

戴，十二月间，诊得阳微，浊饮上干为咳，不能卧，曾用小青龙汤，减去麻黄、细辛，服后已得着枕而卧。想更医接用不明治饮方法。交惊蛰阳气发泄，病势再炽。顷诊脉来濡弱无神，痰饮咳逆未已。谅非前法可效，宗仲景真武汤法，以熟附配生姜，通阳逐饮立法。真武汤去白术，加人参。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案咳嗽，诊脉濡弱无神，是典型的阳虚痰饮上逆证，故用真武汤化裁温阳逐饮。因咳嗽气逆，白术甘壅守补，故去之；因脉软弱无神，胃阳大虚，故加人参合生姜通补胃阳胃气。

董，脉弦右濡，阳微恶寒，饮浊上干，咳吐涎沫，且食减胃衰，寒疝窃踞，阴浊见症，岂止一端。喻嘉言谓，浊阴上加于天，非离照当空，氛雾焉得退避。反以地黄、五味阴药附和其阴，阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法，扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本，况尊年尤宜急护真阳为主。人参、茯苓、熟附子、生姜汁、南枣。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见咳吐涎沫，恶寒，食减，寒疝。脉弦右濡。此阳微饮浊上干。方用真武汤去甘守酸敛的甘草、白芍以温阳逐饮，加人参合生姜汁、茯苓通补胃阳，另用南枣合生姜汁调和营卫以治恶寒。

阳伤饮逆，咳嗽腹膨。真武汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见咳嗽、腹膨胀，由阳虚饮浊上逆所致，方用真武汤温阳逐饮。

阳微饮逆，咳嗽呕恶。真武汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案咳嗽、呕恶，为阳虚阴浊冲逆，方用真武汤温阳逐饮降逆。

高年二气交衰，水泛嗽逆，腹膨腿浮。真武汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案咳嗽、腹膨胀、腿浮肿，为阳虚水泛之证，故用真武汤温阳利水。

10．用于治疗痰饮

徐，清阳未展，浊阴欲踞，久延必结痰饮。议用真武九二钱五分，人参一钱煎汤送。胃阳得震，浊当退避矣。十服。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案为痰饮，方用真武丸通阳逐饮，加人参合茯苓通补胃阳。

陈，病久气乱，阳微，水谷不运，蕴酿聚温。胃中之阳日薄，痰饮水湿，必倾囊上涌，而新进水谷之气，与宿邪再聚复出，致永无痊期。仲景云：饮邪当以温药和之。又云：不渴者，此为饮邪未去故也。则知理阳通阳，诚有合于圣训，断断然矣。真武汤。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见呕吐，倾囊上涌。所谓“痛久气乱”，应是指胃痛日久，气机逆乱。此胃阳大虚，痰饮水湿聚结上逆。方用真武汤温阳逐饮。

王，秋深天气收肃，背寒喘咳，饮浊上泛。缘体中阳气少振，不耐风露所致，最宜暖护背部，进通阳以治饮。茯苓、桂枝、半夏、姜汁、苡仁、炙草。又，早肾气丸，夜真武丸。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见背寒，喘咳，是典型的痰饮证，初诊用苓桂术甘汤去白术合小半夏汤加苡仁以通阳治饮；二诊用肾气丸、真武丸早晚交替以通补肾阳，温化痰饮。

冯，阳虚则形寒汗出，痰饮痞聚，都是阴浊成形，乘阳气衰微，致上干窃踞。古人法则，必通其阳以扫阴氛，但宿病无急攻方，况平素忧郁，气滞血涩，久耗之体，不敢纯刚，

防劫液耳。人参、熟附子、淡干姜、炒川椒、川桂枝、乌梅肉、生白芍。另真武丸三两。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见形寒汗出，胃脘痞满，呕吐等，病机为胃阳虚弱，痰饮痞聚，厥阴乘犯阳明。方用变通乌梅丸辛热通补阳明，酸辛疏泄厥阴，另用真武丸温阳逐饮。

11．用于治疗动悸

孙五八，肉胸筋惕，心悸汗出，头痛愈，畏风怕冷。阳虚失护，用真武汤。（《临证指南医案•汗》）

方证解释：本案症见肉眠筋惕，心悸汗出，畏风怕冷。此阳虚水饮冲逆。方用真武汤温阳化饮利水。

12．用于治疗寒湿

暑湿乃夏秋时令之病，其邪先着气分，氤氲蒙昧，有形无质，医投攻夺，乃有形治法，气伤阳损，至今肢冷溏泄，何一非阳微肿胀之征。此宜温补下中，莫治眼前。人参、白术、木瓜、淡附子、益智仁、炒广皮、厚朴。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案症见肢冷溏泄。此由暑湿寒化转为寒湿，寒湿损伤中阳真阳所致。方用真武汤合附子理中汤化裁：以淡附子、白术、木瓜为变通真武汤法温阳逐湿；以人参、广皮、厚朴配白术、附子为附子理中汤合平胃散法温中燥湿；另加益智仁辛香燥湿，兼温肾阳。

13．用于治疗阴疟

某，疟后，脾肾阳虚，便溏畏寒，肢体疲倦，当防肿胀。附子、白术、茯苓、泽泻、苡仁、生姜、大枣。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案疟后见便溏畏寒，肢体疲倦等。此脾肾阳虚，湿饮留聚。方用真武汤合四苓汤化裁：以附子、白术、茯苓、生姜为真武汤去白芍法温阳逐湿；以泽泻、苡仁合茯苓、白术为变通四苓汤法渗利湿浊；另用大枣合生姜调和营卫以治畏寒。

脉微阳伤，三疟形浮。真武汤。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案疟病发为浮肿，脉微。据脉微辨为真阳大虚，水湿不行的真武汤证，方用真武汤温阳逐湿。

东垣谓，疟痢皆令脾伤，以为寒为热之邪，由四末蒸犯中焦也。盖头形象天，清阳不旷，故面目诸窍不和，形寒汗泄，将来浮肿腹大，已了然在目矣。人参、茯苓、熟附子、淡干姜、厚朴、泽泻。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案症见形寒汗泄，面目诸窍不和，已有浮肿、腹胀大的征兆。此疟伤太阴脾阳证。方用真武汤合附子理中汤化裁：以熟附子、茯苓、泽泻为变通真武汤温阳逐湿，以人参、淡千姜、厚朴为变通理中汤温通太阴。

吕二四，阴疟一年方。赢瘦妨食，食入不运，不饮汤水，四肢无力，诊脉微弱不鼓。屡进六君益气无效，当温里通阳，从火生土意。人参、熟附子、生益智、茯神、白芍、生姜。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案阴疟一年，症见赢瘦妨食，不饮汤水，四肢无力。脉微弱不鼓。此一派阳虚阴浊聚结之象，方用真武汤去白术加人参补火生土，通补中阳；另加生益智辛香温阳燥湿。

（二）合方化裁

1．合冷香饮子治疗寒湿阴疟、霍乱、腹胀、足肿（1）治阴疟

某，脉沉，舌白，呃忒，时时烦躁，向系阳虚痰饮，疟发三次即止，此邪窒不能宣越，并非邪去病解。今已变病，阴泣痰浊阻塞于中，致上下气机不相维续，症势险笃。含通阳一法，无方可拟，必得中阳流连，疟症复作，庶有愈机。淡附子一钱半、生草果仁二钱率、生白芍三钱、茯苓三钱、生厚朴一钱、姜汁五分。一剂。此冷香、真武合剂。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案疟发三次即内伏而止，症见呃忒，时时烦躁。舌苔白，脉沉。此中阳大虚，湿饮停聚。方用真武汤与冷香饮子合法化裁：以淡附子、生白芍、茯苓、姜汁为化简真武汤法温阳逐湿；以生草果仁、生厚朴合附子、姜汁为冷香饮子法温燥寒湿。

寒起四末，舌白脘闷，温其脾阳。草果仁、制附子、生姜、白茯苓、乌梅肉、广皮。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见寒起四末，脘闷。苔白。此疟伤太阴，寒湿内聚，脾阳损伤。方用真武汤合冷香饮子化裁，其制附子、生姜、白茯苓为化简真武汤以通阳逐湿；草果仁、广皮合附子为冷香饮子去甘草法以温燥寒湿；另加乌梅肉酸制厥阴，合草果又治太阴湿疟。

（2）治霍乱胀泻

邹三九，深秋霍乱转筋，必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条，河间皆谓热，亦属偏见。愈泻愈胀，岂是实症。夫酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。见胀满辄投攻下，不究致病之因，故曰难调之症。生白术、草果、熟附子、厚朴、广皮、茯苓。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见泄泻，腹胀。寒湿损伤中阳，清阳不升则腹泻；脾胃阳微不运，湿邪凝聚，气壅成胀。方用真武汤合冷香饮子化裁。其熟附子、生白术、茯苓为化简真武汤以温阳逐湿；草果、广皮合附子、白术为冷香饮子去甘草生姜法以温燥寒湿；另加厚朴合广皮为平胃散法以燥湿醒脾。

（3）治单腹胀

杨五十，饮酒聚湿，太阴脾阳受伤。单单腹胀，是浊阴之气锢结不宣通，二便不爽。治以健阳运湿。生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜茇、猪苓。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见单腹胀，二便不爽。此酒湿内聚，重伤脾阳。方用真武汤加减温阳逐湿。因湿甚，故去白芍之阴敛；因非水饮，故去生姜之辛散；为加强祛湿，故取平胃散法以苍术代替白术，加广皮、厚朴燥湿理气，取冷香饮子法加草果温燥寒湿，仿四苓散法加猪苓合茯苓淡渗利湿；另加荜茇温中散寒除胀。

（4）治腹软膨

倪二十，腹耎膨，便不爽，腑阳不行。生益智、茯苓、生谷芽、广皮、砂仁壳、厚朴。又，六腑不通爽，凡浊味食物宣忌。鸡肫皮、麦芽、山楂、砂仁、陈香橼。又，脉沉小缓，早食难化，晚食夜胀，大便不爽。此腑阳久伤，不司流行，必以温药疏通，忌食闭气黏荤。生白术、附子、厚朴、草果、茯苓、广皮白、槟榔汁。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见腹软膨，大便不爽等，一、二诊纯用祛湿理气、开畅中焦法通胃腑之阳，三诊症见早食难化，晚食夜胀，大便不爽。脉沉小缓。从脉沉小缓辨为中下阳虚，水湿不运证。方用真武汤去芍、姜温阳逐湿，另合平胃散法加厚朴、广皮，合冷香饮子法加草果温燥脾湿；因大便不爽，故加槟榔汁以行气导滞。

（5）治肿胀

陈五十，积劳，脾阳伤，食下胀，足肿。生白术、茯苓、熟附子、草果仁、厚朴、广皮。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见食下胀，足肿。由积劳损伤脾阳所致。方用真武汤去芍、姜，以术、附、苓温阳逐湿，另合平胃散法加厚朴、广皮，合冷香饮子法加草果仁燥湿助运。

本案处方可命名为“真武去芍药生姜加厚朴草果陈皮汤”，以期在临床上推广应用。

2．合理中汤治疗寒凝中焦的中满、腹鸣、气逆、湿疟

（1）治中满

寒湿损伤脾阳，遂成中满之症，乃淡泊不堪所致。附子、干姜、茯苓、白芍、胡芦巴。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案症见脘腹胀满，由寒湿损伤脾阳所致。方用真武汤合理中汤化裁，以附子、茯苓、白芍为真武汤法补火生土以除寒湿，以干姜合附子为附子理中汤法以温通脾阳；另加胡芦巴温肾阳、散寒湿。

本案处方可命名为“真武去白术生姜加干姜胡芦巴汤”，以期在临床上推广应用。

（2）治腹鸣濯濯如有水状

腹中如有水状，行则腹鸣濯濯，《经》言，肺移寒于肾，水气客于大肠，如囊裹浆，按之不坚，属火衰阳虚，不得转输于膀胱，谓之涌水。人参、附子、茯苓、干姜、炙草。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案比较特殊，症见腹中如有水状，活动则腹鸣濯灈。此为《素问•气厥论》中的涌水，由肺移寒于肾，水气客于大肠，火衰阳虚，不得转输于膀胱所致。方用真武汤合理中汤化裁，以附子、茯苓，为减味真武汤法以温阳利水；以人参、干姜、炙草，合茯苓为变通理中汤法以温中通阳。

（3）治肿胀

秦，老年肿胀，四肢俱冷，皆阳气衰惫，浊阴僭踞。盖脾阳主运，肾阳司纳，今食入愈胀，二便不爽，中下之阳消乏，岂可小视此病。炮黑附子、淡干姜、生白术、生厚朴、茯苓、泽泻。（《种福堂公选医案》）

方证解释：本案症见肿胀，四肢俱冷，食人愈胀，二便不爽。此中下之阳消乏，阳气衰惫，浊阴聚结。方用炮黑附子、生白术、茯苓、泽泻，为加减真武汤法以温阳逐湿；用淡干姜合附子、白术、茯苓，为变通附子理中汤法以温中健脾利湿；用生厚朴合白术，为变通枳术汤法以运脾逐湿消胀。

（4）治气冲逆不得安卧

吴，浊饮自夜上干填塞，故阳不旋降，冲逆不得安卧。用仲景真武法。人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻。（《临证指南医案•喘》）

方证解释：从“浊饮自夜上干填塞”、“冲逆不得安卧”分析，其证或为喘，或为自觉气冲。病机为阳虚饮浊冲逆。方用真武汤去壅敛的甘草、白芍以通阳逐饮；合理中汤法以干姜易生姜，加人参以通补胃阳，温中化饮；另用猪苓、泽泻合茯苓为四苓汤法以渗利水湿。

（5）治寒湿疟

疟发六七十候，寒热邪聚，必交会于中宫。脾胃阳气消乏，致痞胀不能纳食运化，三年不愈，正气未复。诊脉沉微，阳伤必浊阴盘踞，但以泄气宽胀，中州愈困愈剧，必温通，浊走阳回，是久病治法。生淡干姜、生益智、厚朴、茯苓、人参、泡淡附子。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案疟发六七十候，寒热，痞胀不能纳食，三年不愈。脉沉微。此脾胃阳虚，湿浊聚结。方用真武汤合理中汤化裁，以泡淡附子、茯苓为简化真武汤通阳逐湿；以生淡干姜、人参合附子为简化附子理中汤通补胃阳，另加生益智、厚朴燥湿醒脾。

3．合大建中汤治疗腹胀食少

肾阳虚则乏纳气之权，浊阴凝瘩少腹，渐觉有形为胀，脾阳虚则健运失司，食少易滞，受病既属内伤，固以理脏真为最要，益火暖土，使中下之阳得安，迄今图治，至冬至一阳来复，必获全效。川椒、附子、白芍、茯苓、甘草。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案症见少腹胀大，自觉有形，食少易滞。此脾肾阳虚，阴浊凝痞。方用真武汤去白术、生姜益火暖土，温阳逐湿；另仿大建中汤法加川椒、甘草温中散寒，辛甘养营。

4．合己椒苈黄丸治疗胀满

永隆号，屡通大便，胀势不减，是阳气愈伤，阴浊益壅矣，进通阳法，真武汤去白芍，加泽泻、椒目。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案腹胀，曾屡通大便，而胀势不减，此阳虚阴浊聚结。方用真武汤去酸敛的白芍以补火生土，通阳破阴浊凝聚；另仿己椒苈黄丸法加椒目，仿牡蛎泽泻散法加泽泻以祛湿利水。

5．合厚朴温中汤治疗泻痢后跗肿腹满

某，躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土，暑湿内蒸为泻痢，邪去正伤，临晚跗肿腹满，乃脾阳已困，诸气不司运行，浊阴渐尔窈据。《内经》病机，诸湿肿满，皆属于脾。生白术、草蔻、茯苓、厚朴、附子、泽泻。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案始为暑湿痢，邪去正伤，出现跗肿腹满。此脾阳损伤，水湿停聚。方用真武汤去芍姜加草蔻、厚朴、泽泻温阳逐湿利水。其中厚朴、草蔻、茯苓，为东垣厚朴温中汤法可行气燥湿除满；生白术、厚朴并用，为变通枳术汤法可健脾助运、消胀逐湿。

6．合肾气丸法治疗浮肿

顾四三，脉微而迟，色衰萋黄。蟹为介属，咸寒沉降，凡阳气不足者，食之损阳，其致病之由，自试二次矣。久利久泄，古云无不伤肾。今浮肿渐起自下，是水失火而败。若非暖下，徒见泄泻有红，为脾胃湿热，必致中满败坏。生茅术、熟地炭、熟附子、淡干姜、茯苓、车前。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案素有久利，今浮肿渐从下肢而起，色衰萎黄，脉微而迟。叶氏据脉色辨为真火脾阳衰败之证，一改前医之误，用真武汤合理中汤与肾气丸化裁处方。其中生茅术、熟附子、茯苓为变通真武汤法可温阳除湿利水；淡干姜合术、附为附子理中汤法可温中暖土止泻。此案浮肿，叶氏认为“是水失火而败”，故合人简化济生肾气丸法，用熟地炭、车前子合茯苓、附子以阴中求阳、水中生火。

7．合牡蛎泽泻散治疗浮肿呕泻

韩三一，冷酒水湿伤中，上呕食，下泄脂液，阳气伤极，再加浮肿作胀则危。人参、茯苓、熟附子、生于术、生白芍、生姜。又，酒湿类聚，例以分利。诊脉微，阳气已败，湿壅生热，至胃痈脓。清热则阳亡即死，术、苓运中祛湿，佐附迅走气分，亦治湿一法。茯苓、熟附子、生白术、左牡蛎、泽泻、车前子。（《临证指南医案•湿》）

方证解释：本案症见上呕食，下泄脂液，浮肿作胀。由冷酒水湿损伤中阳所致，方用真武汤加人参温阳逐湿、通补胃阳。二诊脉微，阳气已败。方用真武汤合牡蛎泽泻散为法，其茯苓、熟附子、生白术为真武汤去姜芍法以温阳逐湿；左牡蛎、泽泻、车前子为化简牡蛎泽泻散以渗利水湿。

8．合通补奇经法治疗虚里跳跃如梭

吕氏，季胁之傍，是虚里穴，今跳跃如梭，乃阳明络空也，况冲脉即血海，亦属阳明所管。经行后而病忽变，前案申说已著，兹不复赘。大凡络虚，通补最宜。身前冲气欲胀，冲脉所主病，《内经》所谓男子内结七疝，女子带下瘕聚。今也痛无形象，谅无结聚，只以冷汗跗寒，食入恶心，鼻准明，环口色青。肝胃相对，一胜必一负。今日议理阳明之阳，佐以宣通奇脉。仲景于动气一篇，都从阳微起见，仿以为法。人参、茯苓、淡熟附子、生蕲艾、桂枝木、炒黑大菌、紫石英、生杜仲。（《临证指南医案•木乘土》）

方证解释：本案症见虚里穴部位跳跃如梭，下腹痛无形象，冷汗跗寒，食入恶心，鼻准明，环口色青。此阳明络脉空虚，阳气不足，累及奇经。治拟理阳明之阳，佐以宣通奇脉法。方用人参、茯苓、淡熟附子为变通真武汤法以温补肾阳，通补阳明；用生蕲艾、桂枝木、炒黑大茴、紫石英、生杜仲为通补奇经法以温补奇经、散寒镇冲。

9．合通补奇经法治疗寒湿足跗浮肿

某三八，舌白身痛，足跗浮肿，从太溪穴水流如注。此湿邪伏于足少阴，当用温蒸阳气为主。鹿茸、淡附子、草果、菟丝子、茯苓。（《临证指南医案•湿》）

方证解释：本案寒湿伏郁少阴，损伤真阳，累及奇经，发为苔白身痛，足跗浮肿，从太溪穴水流如注等。方用淡附子、茯苓为减味真武汤以温阳逐湿；用草果合茯苓、附子，为冷香饮子法以温燥寒湿；用菟丝子、鹿茸合茯苓，为通补奇经法以温升奇经督脉。

吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》寒湿第43条鹿附汤方证。

10．合安肾丸治疗寒湿伤阳中年未育

庞四四，湿久脾阳消乏，中年未育子，肾真亦惫。安肾丸法。鹿茸、胡芦巴、附子、韭子、赤石脂、补骨脂、真茅术、茯苓、菟丝子、大茴香。（《临证指南医案•湿》）

方证解释：本案中年未育子，由寒湿损伤脾肾之阳，累及奇经所致。方用三因安肾丸合真武汤化裁，以附子、茯苓、真苍术为真武汤法温阳逐湿；以鹿茸、胡芦巴、韭子、赤石脂、补骨脂、菟丝子、大茴香为安肾丸法温补脾肾，通补奇经。

吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》寒湿第44条安肾汤方证。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用真武汤的基本思路与手法

叶桂根据真武汤以白术、茯苓逐湿，以附子温阳通阳的配伍特点，悟出此方重在温阳逐湿，遂以这三味药为基本方，组成温阳逐湿法，治疗寒湿伤阳，或阳虚湿盛的病证。如叶氏在《临证指南医案•湿》韩三一案中指出：“术、苓运中祛湿，佐附迅走气分，亦治湿一法。”

叶氏用此方多不用白芍，理由有二：一是芍药阴柔，会束缚附子刚猛剽悍之性。如他在《叶天士先生方案真本》戴案评前医处方说：“附子走而通阳，极为合理，然其余一派滋柔护阴，束缚附子之剽疾矣。”二是湿为阴邪，芍药为阴药，湿盛者，用芍药则以阴附阴，不利于祛湿。如他在《临证指南医案•痰饮》董案评前医处方云：“反以地黄、五味阴药附和其阴，阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。”

湿盛遏阳者，用生姜。生姜辛温，可助附子通阳。如叶氏说：“议以仲景熟附配生姜法，扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本。”（《临证指南医案•痰饮》董案）寒湿伤阳，中阳虚甚者，仿理中汤法以干姜易生姜，组成术附姜苓汤法，干姜、附子并用以温阳通阳，再配术、苓逐湿。

以此构成基本变通方，治疗呕吐、脘不知饥、泄泻、腹痛便血、腹胀、浮肿、哮喘、咳嗽、痰饮、心动悸、温病寒湿、阴疟、霍乱等病证。

呕吐而胃气虚者，加人参，合姜、苓通补胃气；泄泻而脾肾虚寒者，仿缪仲淳脾肾双补丸法加人参、益智仁、菟丝子补脾肾以止泻；痢疾日久，阴阳皆虚者，加芍药、甘草、五味子、人参温阳益阴、缓急止腹痛；湿甚腹胀者，仿平胃散法加厚朴、陈皮、木瓜祛湿；浮肿者，或用真武汤原方加人参温阳利水扶脾，或用基本变通方加厚朴开畅气机；哮喘者，或用原方，或用基本变通方，或去白术加芍药温阳逐饮；咳嗽者，去白术，加人参，温阳逐饮，兼通补胃气；痰饮者，用真武汤为丸，治疗痰饮之本，或加人参煎汤送服以通补胃气，或与肾气丸交替使用以摄纳肾气；寒湿伤阳者，基本变通方加厚朴、广皮、木瓜、益智仁逐湿；阴疟者，或加泽泻、苡仁、生姜、大枣利湿兼调和营卫，或加干姜、厚朴、泽泻温阳利湿。

在合法化裁方面，或合冷香饮子加草果、陈皮等治疗寒湿阴疟、霍乱、腹胀、足肿，或合理中汤法加干姜、人参等治疗寒凝中焦的中满、腹鸣、气逆、湿疟，或合大建中汤法加川椒治疗腹胀食少，或合己椒苈黄丸法加椒目、泽泻治疗胀满，或合厚朴温中汤法加草蔻、厚朴、泽泻等治疗泻痢后跗肿腹满，或合济生肾气丸法加熟地、车前治疗浮肿，或合牡蛎泽泻散法加牡蛎、泽泻治疗浮肿呕泻，或合镇固奇经法加人参、艾叶、桂枝、大茴香、紫石英、杜仲等治疗虚里跳跃如梭，或合通补奇经法加鹿茸、菟丝子、草果治疗寒湿足跗浮肿，或合安肾丸法加鹿茸、胡芦巴、韭子、赤石脂、补骨脂、真茅术、菟丝子、大茴香治疗寒湿伤阳中年未育等。

（二）叶氏对仲景真武汤方证的创新与发展

1．创温阳逐湿法论治寒湿

寒湿既可见于外感温病，也可见于内伤杂病，比湿热更为多见，是一种病机复杂多变的难治的病证。吴瑭在《温病条辨•下焦篇》第42条自注中说：寒湿之病，“其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤。至人之受病也，亦有外感，亦有内伤，使学者心摇目眩，无从捉摸。其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄疸、肿胀、疟疾、痢疾、淋证、带证、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴人微，未有不张冠李戴者。”寒湿如此复杂难治，而古今论治寒湿者甚少。叶氏在变通应用真武汤中创造性地建立了论治寒湿伤阳的新法，主要有两点。

（1）以术附苓为法温阳逐湿

在上述《临证指南医案•湿》韩三一案中，叶氏精辟地指出：“术、苓运中祛湿，佐附迅走气分，亦治湿一法。”这句话说明，叶氏用真武汤的手法之一是简化其方，取术、附、苓三药为基本法，温中健脾祛湿，通阳走散气分。在此基础上，湿重者，加泽泻，如《叶天士先生方案真本》“王陆家浜三十六岁”案，以生白术、炒黑生附子、茯苓、泽泻四药为方，治湿聚伤阳（叶氏原案见“桂枝附子去桂加白术汤”一节）；或者合简化牡蛎泽泻散，加牡蛎、泽泻、车前子分利湿浊，如《临证指南医案•湿》韩三一案。阳伤重者，合理中汤法加干姜，以干姜、附子并用，通阳开湿浊郁结，如《临证指南医案•湿》张四五案，“阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血”，方用“生白术、附子、干姜、茯苓”。吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条术附姜苓汤方证：“湿久伤阳，瘘弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”吴氏此方组成为：生白术五钱、附子三钱、干姜三钱、茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。

著名伤寒学家胡希恕先生在临床中体验到：以术、附、苓三药配伍，治疗寒湿肢体痹痛有卓越的疗效。胡希恕的经验提示，叶氏简化真武汤，委术附苓以重任治疗寒湿的经验是十分可贵的，值得深入研究。

（2）以真武冷香合法通阳燥湿治寒湿伤阳

冷香饮子出自宋•杨倓编撰的《杨氏家藏方•卷三》，组成为：草果仁二两，炙甘草一两，陈橘皮（去白）半两，附子（炮，去皮、脐）一分。为粗末，每服五钱，水煎，去滓，不拘时冷服。治伏暑烦躁，引饮无度；及中暑内夹生冷饮食，腹痛泻利。张璐《张氏医通•卷十六》将此方作为四逆汤的类方（四逆汤去干姜，加草果仁、橘红、生姜），治中暑内夹生冷饮食，腹痛泻利。薛生白《湿热病篇》第46条谓：“肠痛下利，胸痞烦躁口渴，脉数大，按之豁然空者，宜冷香饮子。”薛氏自注说：“此不特湿邪伤脾，抑且寒邪伤肾。烦躁而渴，极似阳邪为病。惟数大之脉按之豁然而空，知其躁渴等证，为虚阳外越，而非热邪内扰，故以此方冷服，俾下咽之后，冷气既消，热性乃发，庶药气与病气，无扞格之虞也。”《湿热病篇》所载方各药剂量与杨氏方有别：用炮附子一钱、陈皮一钱、草果一钱、炙甘草一钱五分、生姜五片。水一钟，煎滚即滤，并水顿冷服。

叶桂将冷香饮子与真武汤合方化裁，治疗疟疾、霍乱等病出现的寒湿伤阳或阳虚寒湿证。如《临证指南医案》疟门“某，脉沉，舌白，呃忒”案，叶氏明确指出：“此冷香、真武合剂。”另如《临证指南医案》肿胀门邹三九案、杨五＋案，《未刻本叶天士医案》“寒起四末，舌白脘闷”案等，均用真武汤、冷香饮子合法处方。

叶氏的手法是，寒湿甚者，去两方中的白芍、甘草。基本方用附子、生姜、茯苓、白术、草果、陈皮。如此配伍，纯辛温燥，辛香燥湿与温阳通阳的作用均大大增强，用于治疗寒湿壅盛、真阳损伤的病证颇为对的。

真武汤原方重在温阳制水，而无燥湿之用；冷香饮子原方重在温阳散寒燥湿，而无逐水之效。两方合用后，温阳散寒功效不变，而水、湿并治，从而构成了温阳、通阳，燥湿、逐水的新方。由于水与湿同为阴寒之邪，往往相兼为患，水湿互结，既能阻滞气机，又能损伤脾肾之阳，因此，冷香、真武合剂的确立，为水湿伤阳证的治疗提供了对应的治方，具有重要的临床价值。

2．阐发真武去阴守药白芍纯刚通阳破阴的理论

（1）去白芍用术附姜苓通阳逐阴

真武汤的核心配伍是用附子、生姜配白术、茯苓。叶氏紧紧地抓住此方的这一配伍特点，去原方阴柔酸敛的白芍，甚至不用甘守的白术，并常以干姜易生姜，组成纯辛温热刚燥之剂，以通阳温阳，破阴霾聚结。如上述《临证指南医案•痰饮》董案，症见“阳微恶寒，饮浊上干，咳吐涎沫，且食减胃衰”，叶氏引喻昌之论指出：“浊阴上加于天，非离照当空，氛雾焉得退避。”并对前医用地黄、五味子等药给予了严厉的批评：“反以地黄、五味阴药附和其阴，阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。”力主用仲景真武汤法，以附子配生姜，“扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本”。又如，《叶天士先生方案真本》“戴徽州三十九岁”案，阳微痰饮上逆，症见“喘不着枕”，前医虽用了附子，但方中配伍了阴柔护阴药，叶氏精辟地指出：用“附子走而通阳，极为合理，然其余一派滋柔护阴，束缚附子之剽疾矣”。可见，对于真正的阳虚水饮停聚证，或者阳微阴霾内聚证，叶氏极力主张通阳逐阴，反对在真武汤中配伍阴柔药。这一点，大大发挥了仲景原方证理论，为真武汤的变通应用开拓了新的思路。

（2）合理中汤法干姜附子并用重剂温阳逐阴

理中汤的主药是干姜，其配白术善于温中逐湿，配人参善于通补胃阳胃气。叶氏抓住理中汤的这一配伍特点，将之与真武汤合法化裁，去甘守之甘草、阴敛的白芍，以附子、干姜并用温通中阳真阳，合苓、术以温阳逐湿制水；或者再加人参，以参、苓、姜、附通补胃气胃阳。从而构成了重剂温通脾胃肾阳，逐阴霾、除水湿的新法。叶氏广用此法治疗胀满、浮肿、腹痛便血、便溏腹泻、阴疟等病证。如《种福堂公选医案》秦案，“老年肿胀，四肢俱冷••••••食入愈胀，二便不爽”。叶氏认为，此“皆阳气衰惫，浊阴僭踞”，“盖脾阳主运，肾阳司纳，今中下之阳消乏，岂可小视此病”。方用“炮黑附子、淡干姜、生白术、生厚朴、茯苓、泽泻”。此方是真武汤与理中汤的合法，其中炮黑附子、生白术、茯苓、泽泻，为真武汤去芍、姜加泽泻法，以温肾阳、利水湿；淡干姜、生厚朴、附子、白术，为附子理中汤去参、草加厚朴法，以温脾阳、祛湿浊。两法合用，既温脾胃中阳与下焦肾阳，又逐阴浊，驱水湿，颇能切合病机。另如上述《临证指南医案•肿胀》某三七案、顾四三案，《叶氏医案存真》“寒湿损伤脾阳，遂成中满之症”案，“腹中如有水状，行则腹鸣濯濯”案，“东垣谓，疟痢皆令脾伤”案等，均是真武汤与理中汤合法处方，均是辛热纯刚之剂。研究这些医案，就可以领悟到叶氏应用姜附剂的胆识。

3．阐发附子配生姜通阳逐饮的治法理论

在真武汤应用中，叶氏对附子的作用提出了新的见解，他认为附子不仅温阳，而且善于通阳，如《叶天士先生方案真本》“戴徽州三十九岁”案指出：“饮邪必以温药和之••••••附子走而通阳，极为合理。”

真武汤附子配生姜，则有通阳逐饮之效，如《临证指南医案•痰饮》戴案指出：“诊脉来濡弱无神，痰饮咳逆未已••••••宗仲景真武汤法，以熟附配生姜，通阳逐饮立法。”又如《临证指南医案•痰饮》董案，叶氏指出：“阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法，扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本。”再如，《临证指南医案•吐蛔》席案，叶氏指出：“议用理中汤，减甘草之守，仍加姜、附以通阳，并人草果以醒脾。”

由于叶氏阐明了真武汤附子配生姜“通阳逐饮”的治法理论，因此，他推广用真武汤法治疗痰饮、咳、喘等病证。从叶案分析，真武汤所主咳喘证的病机是“阳微饮逆”，主要表现是宿喘或久咳，或者咳、喘兼有腹膨胀，或纳食减少，呕恶，或下肢浮肿，或便溏，脉濡弱无神，或濡弦等。组方主用附子配生姜，通阳逐饮，多再配茯苓通胃阳、利水湿。胀满甚者，去甘壅之白术；胃阳虚者，加人参合姜、附、苓通补胃阳胃气。

仲景真武汤原方主治证没有咳、喘，叶氏阐发此方新义，扩展了此方的用法，为痰饮、咳、喘病的治疗开拓了新的思路。

从临床实际考察，寒饮所致的咳喘早期用小青龙汤、射干麻黄汤有很好的疗效，用之得当，很快就能平其喘咳，但是，久喘用之则往往无效。对此，必须改用真武汤温阳逐饮，治疗根本，方能稳定病情，控制咳喘。先师刘渡舟先生曾告诉我们，喘咳治疗有三部曲：早期用小青龙汤、射干麻黄汤等麻黄剂治肺，中期用苓桂术甘汤治胃，晚期用真武汤治肾。由此来看，叶氏用真武汤治疗咳喘的经验有重要的临床意义，值得深人研究。

（三）吴瑭对叶氏变通真武汤法的继承与发展

吴瑭根据叶氏变通应用真武汤的医案，在《温病条辨》中制订出4个方证。介绍如下。

1．参芍汤方证

出自《温病条辨•下焦篇》第73条：“休息痢经年不愈，下焦阴阳皆虚，不能收摄，少腹气结，有似癥瘕，参芍汤主之。”此方组成为：人参、白芍、附子、茯苓、炙甘草、五味子。吴瑭称此方为“辛甘为阳酸甘化阴复法”。

本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》“某氏，休息痢”案整理制订的。

2．鹿附汤方证

出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第43条：“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主。”此方组成为：鹿茸五钱、附子三钱、草果一钱、菟丝子三钱、茯苓五钱。水五杯，煮去二杯，日再服，渣再煮一杯服。吴氏称此方为“苦辛咸法”。

鹿附汤方用鹿茸温补奇经督脉，菟丝子助鹿茸温补督脉；附子补肾阳、通经散寒；草果辛香温燥太阴寒湿；茯苓淡渗利水逐湿。其中附子与茯苓配伍，有逐湿止身痛的特殊作用。全方不仅温补肾阳，而且通补督脉；不仅温阳散寒，而且燥湿利水。是治疗寒湿久留不解，肾阳督脉虚衰的重要方剂。

吴瑭自注说：“湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴，所谓八脉丽于肝肾也；督脉总督诸阳，此阳气一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经，佐之以菟丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒以醒脾阳，则地气上蒸天气之白苔可除；••••••以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。”

本方证是吴瑭根据上述《临证指南医案•湿》某三八案整理制订的。

3．安肾汤方证

安肾汤出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第44条：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫者，安肾汤主之。”此方组成为：鹿茸三钱、胡芦巴三钱、补骨脂三钱、韭子一钱、大茴香二钱、附子二钱、苍术二钱、茯苓三钱、菟丝子三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者，加赤石脂。久病恶汤剂者，可用二十分作丸。吴氏称此方为“辛甘温法”。

安肾汤以鹿茸领胡芦巴、补骨脂、韭子、菟丝子温润通补奇经督脉，附子、大茴香温阳散寒，苍术、茯苓燥湿利水以通脾阳。全方以温补肾督之阳为主，燥湿通脾阳为辅。吴瑭将这种重补肾阳，以求脾阳得复，寒湿得散的治法称为“釜底增薪法”，如其自注说：“凡肾阳惫者，必补督脉，故以鹿茸为君，附子、韭子等补肾中真阳，但以苓、术二味，渗湿而补脾阳。釜底增薪法也。”

本方证是吴瑭根据《临证指南医案•湿》庞四四案整理制订的。

本方可用于治疗奇经督脉不足，寒湿稽留中下焦所致的男子阳痿，精少不育；女子带下、宫冷不孕、月经不调，以及杂病便溏、腰痛、下肢痿软等病证。

4．术附姜苓汤方证

出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条。此方证在“理中汤”一节已经介绍，此从略。

（四）新订叶氏真武汤变通方

1．真武去芍药生姜加厚朴草果陈皮汤

出自《临证指南医案•肿胀》陈五＋案、邹三九案、倪二＋案。组成为：生白术、附子、厚朴、草果、茯苓、陈皮。大便不爽者，加槟榔。叶案方证：积劳，脾阳损伤，食下胀满，足肿者；或酒客之湿，腹泻胀满，愈泻愈胀，是脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀者。或脉沉小缓，腹软而膨，早食难化，晚食夜胀，大便不爽，此腑阳久伤，不司流行，必以温药疏通者。

此方是变通真武汤与冷香饮子的合法，主治寒湿伤阳证。湿盛者，用苍术易白术，即又合入了平胃散法。

2．真武去白术生姜加干姜胡芦巴汤

出自《叶氏医案存真•卷二》“寒湿损伤脾阳”案。组成为：附子、干姜、茯苓、白芍、胡芦巴。叶案方证：寒湿损伤脾阳，遂成中满者。

此方是真武汤与理中汤的合法，主治寒湿伤阳，脾肾之阳俱伤，阳伤甚而湿不盛者。胃气虚者，加人参，合茯苓以通补胃气。

（五）叶案萃语

1．“阳腑之阳，非通不阖。”

出自《临证指南医案•呕吐》潘＋八案。阳腑指胃腑。对于胃阳虚而见呕吐、腹胀等病者，叶氏主张用变通真武汤或附子粳米汤通补胃阳。胃阳复则胃气通降，主开阖功能才能恢复正常。

2．“仲景熟附配生姜法，扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本”；“以熟附配生姜，通阳逐饮立法”。

分别出自《临证指南医案•痰饮》董案、戴案。在这里，叶氏对真武汤中附子配伍生姜的意义作了精辟的阐发。附子辛热扶阳通阳，生姜辛温温散水饮，两药相配，善于治疗真阳虚衰，阴浊阴霾内聚，冲逆肆虐所致的痰饮咳喘、胀满等病证。

3．“理中宫阳气之转旋，望其进食。”

出自《叶天士先生方案真本》李案。中阳虚弱，可出现废食、不思食，胀满等，对此要用附子温通中阳，人参、茯苓通补胃气，中焦阳气复而转旋，则胃气通降，自然进食。这句话揭示了中阳虚而不食的病机与治疗原则。