一、仲景原方证述要

理中汤出自《伤寒论》第386条，组成为：人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两，右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤，汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。仲景原条文谓：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”此方还见于《伤寒论》第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》第5条：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”（人参汤即理中汤）。

后世遵《伤寒论》理中汤方后加减中“腹满者，去术，加附子一枚”的用法，在理中汤中直接加附子，制订出了附子理中汤。此方的配伍意义没有超出仲景的理中汤去白术加附子法，因此，本文将附子理中汤与理中汤一起讨论。

理中汤由甘草干姜汤加人参、白术组成。干姜、甘草温中散寒，人参补胃气，白术除水湿。全方具有温中祛寒，益胃健脾除湿的功效。加附子，则助干姜温阳散寒，既能温通脾胃中阳，又能温补下焦肾阳。其中甘草干姜汤又可温补肺阳，散肺中寒气；加附子则上、中、下三焦虚阳可温，寒气可散。

理中汤的证：霍乱下利呕吐，头痛，发热，身疼痛，寒多不用水者；大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒者；胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心者。附子理中汤的证：理中汤证见阳虚寒甚的附子证者。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗寒湿

王六二，病人述病中厚味无忌，肠胃滞虽下，而留湿未解，湿重浊，令气下坠于肛，肛坠痛不已。胃不喜食，阳明失阖。舌上有白腐形色。议劫肠胃之湿。生茅术、人参、厚朴、广皮、炮姜炭、生炒黑附子。（《临证指南医案•湿》）

方证解释：本案症见胃不喜食，肛坠痛不已。舌苔白腐。此寒湿内郁，损伤脾阳，阳明失阖。方用附子理中汤去甘壅的甘草，合平胃散法，以苍术易白术，加厚朴、广皮通补中阳，温燥寒湿，开畅气机。

吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》湿温第57条术附汤方证与《温病条辨•中焦篇》寒湿第49条附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤方证。

2．用于治疗阳明阳虚营卫失和所致的寒热自汗

容色消夺，脉形淅细，不知饥，不欲纳，扪之不热，而自云热，并不渴饮，间有寒栗之状，此营卫不振，当治中焦。人参、炮干姜、益智仁、茯苓、木瓜、生白芍。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案症见不知饥，不欲纳，容色消夺，自觉肌肤发热，但扪之不热，不渴饮，间有寒栗之状。脉形渐细。此胃阳虚弱，营卫不振。方用人参、炮干姜、茯苓，为理中汤去甘草白术加茯苓法以通补胃阳；另加益智仁燥湿醒脾，加木瓜、生白芍酸甘化阴柔肝，以防木气犯土。

洪妪，脉虚涩弱，面乏淖泽，鼻冷肢冷，肌腠麻木，时如寒凛微热欲溺，大便有不化之形，谷食不纳，此阳气大衰。理进温补，用附子理中汤。（《临证指南医案•脾胃》）

方证解释：本案症见谷食不纳，大便完谷不化，面乏淖泽，鼻冷肢冷，肌腠麻木，时如寒凛微热欲溺。脉虚涩弱。此中阳大虚，营卫失和。方用附子理中汤温补中阳。

某三二，脉濡自汗，口淡无味，胃阳惫矣。人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣。（《临证指南医案•脾胃》）

方证解释：本案症见口淡无味，自汗。脉濡。此胃阳衰弱，营卫失和。方用附子理中汤去甘壅的甘草、白术，加茯苓以通补胃阳；另仿桂枝汤法加南枣安中和胃。

脾胃为营卫之源，中阳虚弱，可致营卫失和，表现为以上三案所见的“自觉肌肤发热，间有寒栗之状”，或“肌腠麻木，时如寒凛微热”，或“自汗”等，治疗只须通补中阳，中阳复则营卫调和。

3．用于治疗泄泻

吴，阳虚恶寒，恶心，吞酸，泄泻，乃年力已衰，更饮酒中虚。治法必以脾胃扶阳。人参、茯苓、附子、白术、干姜、胡芦巴。（《临证指南医案•泄泻》）

方证解释：本案症见泄泻，恶心，吞酸，恶寒。此酒湿损伤中阳，年高肾阳亦衰。方用附子理中汤法，以茯苓易甘草，变守补为通补。另加胡芦巴温摄肾阳。

某，泻五十日，腹鸣渴饮，溲溺不利，畏寒形倦，寐醒汗出。用温中平木法。人参、胡芦巴、炮姜、茯苓、诃子皮、附子、粟壳。（《临证指南医案•泄泻》）

方证解释：本案泄泻五十日不愈，兼见腹鸣渴饮，溲溺不利，畏寒形倦，寐醒汗出。此为脾肾阳虚之泄泻。方用人参、炮姜、附子、茯苓，为附子理中汤去术、草加茯苓法，通补中下之阳；另用胡芦巴固肾温阳，用诃子皮、粟壳收涩止泻。

舌白，下利两月，脾阳伤矣，有年当此，恐延及肾致脱。理中汤加桂心、茯苓。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案下利两月，舌苔白。此寒湿伤阳。方用理中汤加桂心温补中下焦之阳；加茯苓通阳利湿。

4．用于治疗痢疾

陆二六，腹满自痢，脉来濡小，病在太阴，况小便清长，非腑病湿热之比，法当温之。生于术、附子、茯苓、厚朴、干姜。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案症见自痢，腹满，小便清长。脉濡小。此太阴阳虚寒湿之痢。方用附子理中汤去甘壅的甘草、人参以温补太阴之阳，另加厚朴、茯苓通阳祛湿，理气行滞。

吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第94条加减附子理中汤方证。

5．用于治疗呕吐

某氏，脉微肢冷，呕吐清水，食不下化，带下脊髀酸耎。阳气素虚，产后奇脉不固。急扶其阳，用附子理中汤。附子、人参、生白术、炮姜、炙草。又，暖胃阳以劫水湿，带下自缓。照前方加胡芦巴。又，脉象稍和，已得理中之效，议用养营法。养营去远志、黄芪、五味。即作丸方。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案为产后，症见呕吐清水，食不下化，脉微肢冷，带下脊髀酸软等。“脉微肢冷”，提示脾肾阳虚；“带下脊髀酸耎”，提示奇脉不固。方用附子理中汤法，以附子、人参、生白术、炮姜、炙草扶中阳、理阳明。二诊已经见效，带下自缓，故守法加胡芦巴以温补肾阳，兼固奇经。三诊脉象稍和，已得理中之效，改用养营汤法善后。

姚六二，腑阳不通降，浊壅为反胃。累遭病反，老年难以恢复，自能潜心安养，望其悠久而已，药不能愈是病矣。人参、附子、干姜、公丁香，姜汁和丸。（《临证指南医案•噎膈反胃》）

方证解释：本案为老年久病反胃，症必“朝食暮吐”。此中阳大虚，胃气不得通降，阴浊壅逆为吐。方用附子理中汤去甘壅守补的甘草、白术以通补中阳，另加公丁香、姜汁降气止呕。

6．用于治疗吐蛔

席，脉右歇，舌白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，曾吐蛔虫。此伏暑湿，皆伤气分，邪自里发，神欲昏冒，湿邪不运，自利黏痰。议进泻心法。半夏泻心汤••••••又，食入欲呕，心中温温液液，痰沫味咸，脊背上下引痛。肾虚水液上泛为涎，督脉不司约束，议用真武撤其水寒之逆。二服后接服。人参、半夏、茯苓、桂枝、煨姜、南枣。又，别后寒热三次，较之前发减半，但身动言语，气冲，涌痰吐逆，四肢常冷，寒热，汗出时四肢反热。此阳衰胃虚，阴浊上乘，以致清气无以转舒。议以胃中虚，客气上逆为噫气呕吐者，可与旋覆代赭汤，仍佐通阳以制饮逆，加白芍、附子。又，镇逆方虽小效，究是强制之法。凡痰饮都是浊阴所化，阳气不振，势必再炽。仲景谓，饮邪当以温药和之。前方劫胃水以苏阳，亦是此意。议用理中汤，减甘草之守，仍加姜、附以通阳，并入草果以醒脾，二服后接用。人参、干姜、半夏、生白术、附子、生白芍。（《临证指南医案•吐蛔》）

方证解释：本案病情复杂，叶氏先后七诊，用多方变化治疗。第五诊用真武汤，第六诊用旋覆代赭汤加白芍、附子，第七诊用附子理中汤去甘守的甘草，主用姜附温阳通阳，另加草果辛香燥湿醒脾。二服后继用附子理中汤去甘草加半夏、白芍调治。

7．用于治疗腹胀

徐三九，攻痞变成单胀，脾阳伤极，难治之症。生白术、熟附子、茯苓、厚朴、生干姜。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案始为痞证，前医误用攻痞法，脾阳更伤而成单腹胀。从“难治之症”以及方用枳术汤分析，其腹胀不是单纯的腹胀满，而是水饮内聚为胀。治疗用附子理中汤去甘草、人参加茯苓以通补脾肾之阳；另用厚朴，合生白术，为变通《金匮》枳术汤法以除水饮，消胀满。

8．用于治疗便血

俞，阳虚，肠红洞泻，议劫胃水。理中换生茅术、生厚朴、附子炭、炮姜。（《临证指南医案•便血》）

方证解释：本案肠红指便血，洞泻指腹泻。此中阳虚损，寒湿内聚，脾不摄血。方用附子理中汤去甘补壅滞的人参、甘草、白术，加苍术、生厚朴以通补中阳，温燥寒湿，摄血止泻。

顾盘门，向饥时垢血通爽，饱时便出不爽，此太阴失运矣。首方理湿热，继用固肠滑，皆不效，议辛甘运阳。理中汤去参，加桂元肉。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见饥时大便下垢血通爽，饱时大便不爽。曾用治湿热方与收涩止泻方均未见效。此中阳虚损，太阴失运。方用理中汤去人参温补脾阳，另加桂圆肉滋补阴血。

9．用于治疗上下溢血

龚无锡六十三岁，老年嗜蟹介，咸寒伤血，上下皆溢，当理其中。理中汤。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见上下溢血。下溢是指大便出血，上溢是指吐血或咯血。此与嗜食蟹介，咸寒伤血有关。证属中阳损伤，脾不摄血。方用理中汤温补中阳，扶脾摄血。

10．用于治疗痔血

陈黎里四十四岁，形色脉象，确是阳虚。酒食聚湿，湿注肠痔下血，湿为阴浊，先伤脾阳，阳微气衰。麻木起于夜半，亥子，乃一日气血交代，良由阳微少续，有中年中痱之疾。人参、生于术、炮姜、炙草、炒黑附子。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案肠痔下血，肢体麻木起于夜半。此酒食聚湿，湿注大肠而痔血；寒湿伤阳，中阳衰微，阳跷不足而肢体麻木。方用附子理中汤温补中阳，温散寒湿。

张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。（《临证指南医案•湿》）

方证解释：本案症见痔疮出血，肢体麻痹、痿弱。此寒湿伤阳。阳虚湿阻经脉则痿弱麻痹，阳虚湿浊下注则痔疮出血。方用变通附子理中汤法，温阳除湿。

吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条术附姜苓汤方证。

11．用于治疗妇人崩漏

程，暴冷阳微后崩。附子理中汤。（《临证指南医案•崩漏》）

方证解释：本案血崩，由暴冷伤阳，中阳衰微，不能摄血所致。方用附子理中汤温阳摄血治崩。

长斋有年，脾胃久虚。疟由四末，必犯中焦；血海隶乎阳明，苦味辛散，皆伤胃系。虽天癸久绝，病邪、药味扰动血络，是为暴崩欲脱。阅医童便、阿胶，味咸滑润，大便溏泻，岂宜润下？即熟地、五味，补敛阴液，咽汤停脘，顷欲吐尽。滋腻酸浊之物，下焦未得其益，脘中先以受其戕。议以仲景理中汤，血脱有益气之治。坤土阳和旋转，希图中流砥柱，倘得知味纳谷，是为转机。重证之尤，勿得忽视！人参、炒焦于术、炮姜炭、茯苓、炙黑甘草。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案老年绝经后出现暴崩欲脱。曾反复误治，大便溏泄，咽汤停脘，顷欲吐尽。叶氏抓住脾胃久虚，中阳中气虚衰不能摄血这一病机要点，用理中汤加茯苓通补胃阳胃气以固中摄血。

经漏腹胀，脏阴为病，浊攻脾胃为呕逆。人参、淡附子、茯苓、蒸术、淡干姜。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案为经漏，兼见腹胀，呕逆。脾胃中阳虚弱，不能摄血则经漏；阴浊壅塞则腹胀、呕逆。方用附子理中汤去甘草加茯苓通补中阳胃气以摄血固经。

12．用于治疗吐泻胎动不安

某，交节上吐下泻，况胎动不安，脉虚唇白。急用理中法。附子、人参、于术、茯苓、白芍。（《临证指南医案•胎前》）

方证解释：本案症见上吐下泻，胎动不安，唇白。脉虚。此中阳大伤。急用附子理中汤去甘草加茯苓通补胃气胃阳，另加白芍滋养阴血，缓急柔肝。

13．用于治疗半产后呕吐青绿水

朱，脉小，半产一日，舌白，频频呕吐青绿水汁涎沫，左肢浮肿，神迷如寐。此胃阳大虚，肝风内泛，欲脱之象。急急护阳安胃，冀得呕缓，再商治病。人参、淡附子、炒焦粳米、煨老姜。又，虽得小效，必三阴三阳一周，扶过七日，庶有愈理。人参、淡附子、熟于术、炮姜、茯苓、南枣。（《临证指南医案•产后》）

方证解释：本案半产一日，频频呕吐青绿水汁涎沫，左肢浮肿，神迷如寐。苔白，脉小。此胃阳大虚，累及真阳，肝风冲逆，有欲脱之象。急用附子理中汤合附子粳米汤化裁：去甘壅助呕的甘草、大枣、白术与辛燥易耗散胃气的半夏，用人参、淡附子、炒焦粳米、煨老姜通补胃气胃阳。二诊已得小效，守法用附子理中汤，以大枣易甘草，加茯苓，通补胃气胃阳，温中止呕，兼温补真阳。

（二）合方化裁

1．合平胃散仿平胃地榆汤法治疗便血或痔血

脉沉而迟，向有寒疝癥泄，继而肠血不已，渐渐跗臁麻木无力，此因膏粱酒醴，酿湿内著。中年肾阳日囊，肝风肆横，阳明胃络空乏，无以束筋，流利机关，日加委顿，乃阳虚也。仿古劫胃水法。生茅术、人参、厚朴、生炮附子、陈皮。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案向有寒疝癜泄，继而肠血不已，渐至跗臁麻木无力。脉沉而迟。此寒湿伤阳，中下阳虚。方用附子理中汤去甘草、白术温补中阳真阳；另合平胃散法，加苍术、厚朴、陈皮以温燥寒湿。

程十七，脉沉，粪后下血。少年淳朴得此，乃食物不和，肠络空隙所渗。与升降法。茅术、厚朴、广皮、炮姜、炙草、升麻、柴胡、地榆。又，脉缓濡弱，阳气不足，过饮湿胜，大便溏滑，似乎不禁，便后血红紫，兼有成块而下。论理是少阴肾脏失司固摄，而阳明胃脉，但开无合矣。从来治腑以通为补，与脏补法迥异。先拟暖胃阳一法。生茅术、人参、茯苓、新会皮、厚朴、炮附子、炮姜炭、地榆炭。（《临证指南医案•便血》）

方证解释：本案症见粪后下血。脉沉。此食物不和，损伤肠络。方用炮姜、炙草、苍术，为变通理中汤法以温中燥湿；厚朴、广皮，合苍术为平胃散法温燥寒湿；升麻、柴胡、地榆，合理中汤、平胃散法为《卫生宝鉴》平胃地榆汤法治结阴便血。

某，凡有痔疾，最多下血，今因嗔怒，先腹满，随泻血，向来粪前，近日便后。是风木郁于土中，气滞为膨，气走为泻。议理中阳，泄木佐之。人参、附子、炮姜、茅术、厚朴、地榆、升麻（醋炒）、柴胡（醋炒）。（《临证指南医案•便血》）

方证解释：本案素有痔疮出血，因嗔怒而发为腹满、泻血。此中阳虚损，寒湿下注，土虚木郁。方用人参、附子、炮姜、苍术，为附子理中汤去甘草法以温补中下焦之阳；另加苍术、厚朴为平胃散法以燥湿除满；再合《卫生宝鉴》平胃地榆汤法加地榆、升麻、柴胡温阳摄血、止血升阳。其中柴胡可疏肝泄木，共成“议理中阳，泄木佐之”之法。

2．合真武汤温阳逐湿治疗寒湿泄泻或寒湿疟

（1）治寒湿泄泻

顾，脾肾瘕泄，腹膨肢肿。久病大虚，议通补中、下之阳。人参、川熟附、茯苓、泽泻、炒黄干姜。（《临证指南医案•泄泻》）

方证解释：本案为脾肾泄，兼见腹膨、肢肿等。此久病脾肾之阳大虚。方用附子理中汤去守补的甘草、白术，加茯苓通补脾肾之阳，兼通补胃气；用泽泻，合茯苓、附子，为真武汤法，以温阳逐湿。

周四十，脉象窒塞，能食少运，便溏，当温通脾阳。生白术一钱半、茯苓三钱、益智仁一钱、淡附子一钱、干姜一钱、荜茇一钱。又，温通脾阳颇适，脉象仍然窒塞。照前方再服二剂。如丸方，当以脾肾同治着想。（《临证指南医案•脾胃》）

方证解释：本案症见便溏，能食少运。脉象窒塞。此脾肾阳虚，水湿内聚。方用生白术、茯苓、淡附子、干姜，为附子理中汤去甘草法，通补脾肾之阳，另加益智仁、荜茇燥湿散寒，助脾运化。其中白术、附子、茯苓并用，为真武汤法，可温真阳、逐水湿。

胃主纳，脾主运。能食不化，泄泻，治在太阴脾脏，此脏为柔脏，阳动则能运，凡阴药取味皆静，归、地之属，反助病矣。淡附子、淡干姜、生益智、生砂仁、人参、茯苓。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案症见泄泻，能食不化。此脾肾阳虚之泄。方用淡附子、淡干姜、人参、茯苓，为附子理中汤去甘草加茯苓法，通补脾肾之阳；另加生益智、生砂仁辛香醒脾燥湿。其中茯苓、附子配伍为真武汤法以温阳逐湿。

（2）治寒湿疟

脉微弱而细，鼻准独明，昼日形冷汗泄，不饥少纳，脘腹常瘩，泄气自舒，此阳气失护卫，而寒栗汗出，阳失鼓运，而脾胃气钝。前进养营，亦主中宫，想因血药柔软，阳不骤苏，初进甚投，接用则力疲矣。询其不喜饮汤，舌颇明润，非邪结客热之比，议用理中汤法，专以脾胃阳气是理，不独治病，兼可转运日前之药。昔贤以疟称谓脾寒，重培生阳，使中州默运，实治法之要旨。人参、生芍、熟术、附子、茯苓、干姜。（《叶氏医案存真•卷

方证解释：本案鼻准独明，昼日形冷汗泄，不饥少纳，脘腹常痞，泄气自舒，不喜饮汤。舌颇明润，脉微弱而细。此疟邪寒湿损伤中下真阳，脾胃气钝，卫阳失护。方用人参、干姜、熟白术、附子，为附子理中汤法以温补中阳；用茯苓、生白芍合附子、白术，为真武汤法以温阳逐湿。

3．合吴茱萸汤温胃泄肝治疗呕吐

金四三，脉细小而弦，风木乘土，当春势张。食入不变，呕吐，得小便通少缓。治以通阳。炮附子、人参、半夏、吴萸、淡姜、茯苓。又，脉右弦涩，阳微阴凝，食入则吐，胃痛胀甚，半月前用药得效后，反大便欲解不通，腑阳不利，浊乃上攻。先用玉壶丹七分，四服。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案症见食人不化，呕吐，得小便通少缓。脉细小而弦。此中阳虚损，风木乘土。方用炮附子、人参、淡干姜、茯苓，为附子理中汤去白术甘草加茯苓法以通补中阳；用半夏合人参、茯苓为大半夏汤法以通补胃气；用吴茱萸酸温泄肝，合人参、淡干姜，为变通吴茱萸汤以温胃止呕。二诊症见大便欲解不通，改用玉壶丹温阳通便。

4．合变通大半夏汤通补阳明治疗胃痛或脘中不爽

朱，痛固虚寒，吐痰泄气稍缓。当通阳明，勿杂多歧。人参、半夏、姜汁、淡附子、茯苓、淡干姜。（《临证指南医案•胃脘痛》）

方证解释：本案胃痛，吐痰泄气稍缓。此中阳虚损，寒饮凝结。方用淡附子、茯苓、淡千姜、人参，为附子理中汤法以温中祛寒，用半夏、姜汁、茯苓、人参，为变通大半夏汤以通补阳明。

汪，脉沉，中脘不爽，肢冷。人参七分、淡干姜一钱、炒半夏一钱丰、川熟附七分、茯苓三钱、草果仁八分。（《临证指南医案•痞》）

方证解释：本案症见中脘不爽，肢冷。脉沉。此胃阳大虚，湿浊不运。方用人参、淡干姜、川熟附、茯苓，为附子理中汤去甘草白术加茯苓汤法以通补胃阳；用半夏，合人参、茯苓为变通大半夏汤法以通补胃气；另加草果仁辛香温燥太阴脾湿。

5．合枳术汤逐水饮治疗产后浮肿便溏

某四五，产后未满百日，胸胁骨节收引，四肢肌肉麻木，浮肿腹胀，早轻夜重，食减，畏寒，便溏，脉得右迟左弦。先与理中，健阳驱浊。人参、炮姜、淡附子、焦白术、枳实、茯苓。（《临证指南医案•产后》）

方证解释：本案产后未满百日，胸胁骨节收引，四肢肌肉麻木，浮肿腹胀，早轻夜重，

食减，畏寒，便溏。脉右迟左弦。此脾肾阳虚，阴浊水饮聚结。方用人参、炮姜、淡附子、焦白术、茯苓，为附子理中汤去甘草加茯苓法，通补中下之阳以逐阴浊，另加枳实，合白术，为《金匮要略》枳术汤，以消除水饮。

6．合脾肾双补丸通补奇经治疗腹胀时泄

陈六二，老人脾肾阳衰，午后暮夜，阴气用事，食纳不适，肠鸣膜胀，时泄。治法初宜刚剂，俾阴浊不僭，阳乃复辟。人参一钱半、淡附子一钱、淡干姜八分、茯苓三钱、炒菟丝三钱、胡芦巴一钱。此治阳明之阳也，若参入白术、甘草，则兼走太阴矣。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见肠鸣膜胀，时泄，食纳不适。此老人脾肾阳衰，阴浊聚结为胀。方用附子理中汤去甘草、白术加茯苓法以通补中下之阳，另取缪仲淳脾肾双补丸法加炒菟丝、胡芦巴以补肾阳、固奇经。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用理中汤与附子理中汤的基本思路与手法

叶桂用理中汤、附子理中汤的基本思路是，以其温阳逐湿治疗中阳或中下之阳虚损、寒湿壅遏的病证。仅中阳虚者，用理中汤法，中阳大虚或下焦真阳也虚者，用附子理中汤法。因中阳虚则湿浊壅滞，故不用甘壅守补的白术、甘草，而代之以通阳利湿的茯苓，以此为基本方温阳逐湿。湿甚者，合平胃散法，以苍术代白术，加厚朴、陈皮燥湿。由此构成基本变通方，治疗寒湿、阳明阳虚而营卫失和的寒热、泄泻、痢疾、呕吐、吐蛔、腹胀、便血、痔血、上下溢血、妇人崩漏、妊娠呕吐等病证。

脾虚为主，必须守补者，仍用白术；便血多者，不用渗利的茯苓；中阳虚兼阴伤，或有木乘土者，加白芍；寒湿壅盛者，加草果；痞结变胀者，合变通枳术汤法，用白术，加厚朴；泄泻甚者，或加胡芦巴，或再加诃子皮、粟壳；呕吐反胃者，加公丁香。

在合法化裁方面，最常用的是合平胃散与平胃地榆汤法治疗便血或痔血，其次是合真武汤法温阳逐湿治疗寒湿泄泻或寒湿疟，另外，或合吴茱萸汤温胃泄肝治疗呕吐，或合变通大半夏汤通补阳明治疗胃痛或脘中不爽，或合枳术汤逐水饮治疗产后浮肿便溏，或合脾肾双补丸通补奇经治疗腹胀时泄等。

（二）叶氏对仲景理中汤、附子理中汤方证的创新与发展

1．阐发理中汤“劫胃水法”的理论

叶桂在变通应用理中汤与附子理中汤中提出了“劫胃水法”的理论。如以下两案：

张官宰街三十一岁，酒客多湿，肠胃中如洋泥，阳气陷，血下注，昔王损庵以刚药劫胃水湿。理中汤加木瓜。（《叶天士先生方案真本》）

产后，宗王损庵劫胃水法，用理中汤。人参、焦术、炒姜、炙草。劫胃水已应，议升阴中之阳，互入摄固。人参、炒当归、五味子、茯神、麋茸。（《眉寿堂方案选存•女科》）

除此两案，在上述“用于治疗便血”中介绍的《临证指南医案•便血》俞案，“用于治疗寒湿”中介绍的《临证指南医案•湿》王二六案，“用于治疗呕吐”中介绍的《临证指南医案•呕吐》某氏案，“用于治疗吐蛔”中介绍的《临证指南医案•吐蛔》席案，“合平胃散仿平胃地榆汤治疗肠血”中介绍的《叶氏医案存真•卷一》“脉沉而迟”案中，叶氏分别点明了案中处方为“议劫胃水”、“议劫肠胃之湿”、“暖胃阳以劫水湿”、“劫胃水以苏阳”、“仿古劫胃水法”。此法可统称为“劫胃水法”。

此分析这七则医案，对“劫胃水法”的有关问题略作讨论如下。

关于“劫胃水法”的方药组成：此法以理中汤为基础，如《叶天士先生方案真本》“张官宰街三十一岁”案用理中汤加木瓜；《眉寿堂方案选存•女科》“产后”案用理中汤原方。或者用附子理中汤化裁，如《临证指南医案•湿》王六二案用附子理中汤去甘草，以苍术易白术，加厚朴、广皮；《临证指南医案•呕吐》某氏案用附子理中汤原方；《叶氏医案存真•卷一》“脉沉而迟”案用附子理中汤去草、姜，以苍术易白术，加厚朴、陈皮；《临证指南医案•便血》俞案用附子理中汤去参、草，以苍术易白术，加生厚朴。总之，“劫胃水法”的基本方：可据证用理中汤或附子理中汤，其最常用的手法是在理中汤或附子理中汤中合入平胃散。由于此法的基本功效在于温阳逐湿，因此，多不用甘守碍湿的白术、甘草、人参，而用苍术代替白术，更加厚朴、陈皮温燥寒湿。

关于“劫胃水法”的适应证：主症是便血，如酒湿伤阳，阳气下陷的“血下注”，“向有寒疝癥泄，继而肠血不已”；中阳虚损，“肠红洞泻”；妇人产后出血。其次是寒湿重浊下注，“肛坠痛不已”；产后胃阳大虚，奇脉不固，“带下脊髀酸耎”等。

关于“劫胃水法”治疗便血的机理：从叶氏“仿古劫胃水法”、“议劫胃水”、“议劫肠胃之湿”、“暖胃阳以劫水湿”、“昔王损庵以刚药劫胃水湿”、“劫胃水以苏阳”等句分析，此法所针对的证以中阳或中下之阳亏虚，寒湿久羁，致湿郁阳虚，湿浊下流，阳气下陷，固摄失职为基本病机；或者寒湿内聚在先，寒湿伤阳，中阳、真阳虚损，寒湿与阳虚下陷互为因果为基本病机。中阳下陷，不能摄血，故便血、肠红，产后出血；阳虚湿聚，奇经不固，故带下脊髀酸软，或肛坠痛不已。对此，必须用理中汤、附子理中汤温通中阳，驱逐阴浊，或再合平胃散法，温燥寒湿、祛逐水浊。从叶氏《临证指南医案•吐蛔》席案“仲景谓，饮邪当以温药和之。前方劫胃水以苏阳，亦是此意。议用理中汤，减甘草之守，仍加姜、附以通阳，并入草果以醒脾”分析，“劫胃水法”与仲景治痰饮用苓桂术甘汤“当以温药和之”的治法相类似，其关键是用辛热药干姜、附子温阳通阳，用苍术、厚朴、陈皮燥湿醒脾。脾胃中阳得以温通，水湿浊邪得祛，阳气温煦、固摄功能恢复，则下血自止，带下自缓，肛坠自除。

关于“劫胃水法”的来源：从叶案“昔王损庵以刚药劫胃水湿”、“宗王损庵劫胃水法”来看，这一治法似出自王损庵。王损庵即王肯堂，字宇泰，号损庵，自号西念居士。明代金坛人。编著《证治准绳》44卷。但是，在上述“合平胃散仿平胃地榆汤法治疗肠血”中介绍的《临证指南医案•便血》程＋七案、“某，凡有痔疾，最多下血”案中，叶氏所用处方又与罗谦甫（罗天益，字谦甫，元代真定人）《卫生宝鉴》平胃地榆汤有关，其根据源于以下三案：

某，阳虚体质，食入不化，饮酒厚味即泻，而肠血未止。盖阳微健运失职，酒食气蒸湿聚。脾阳清阳日陷矣。当从谦甫先生法。人参二钱半、干姜二钱半堰、附子三钱、茅术五钱、升麻三钱、白术二钱半、厚朴二钱半、茯神二钱率、广皮二钱半、炙草二钱率、归身一钱半、白芍一钱率、葛根二线半、益智一钱半、地榆三钱半、神曲一钱半。右药各制，姜、枣汤丸。（《临证指南医案•便血》）

沈五五，酒湿污血，皆脾肾柔腻主病，当与刚药，黑地黄丸（黑地黄丸：苍术、熟地、五味、干姜）。凡脾肾为柔脏，可受刚药，心肝为刚脏，可受柔药，不可不知，谦甫治此症，立法以平胃散作主，加桂附榆姜归芍，重加炒地榆以收下湿，用之神效，即此意也。（《临证指南医案•便血》）

肠血腹胀便溏，当脐微痛，脾胃阳气已弱，能食气不运，湿郁肠胃，血注不已。考古人如罗谦甫、王损庵辈，用劫胃水法可效。真茅术、紫厚朴、升麻炭、炙甘草、附子炭、炮姜炭、炒当归、炒白芍、煨葛根、新会皮。以黄土法丸。（《叶氏医案存真•卷一》）

其中“某，阳虚体质••••••而肠血未止”案所用处方是罗天益平胃地榆汤原方。此方出自《卫生宝鉴》卷十六“结阴便血治验”，是治“真定总管史侯男十哥”案方，方名为“平胃地榆汤”，组成用法为：苍术一钱，升麻一钱，黑附子（炮）一钱，地榆七分，陈皮、厚朴、白术、干姜、白茯苓、葛根各半钱，甘草（炙）、益智仁、人参、当归、曲（炒）、白芍药各三分。右十六味，作一服，水二盏，生姜三片，枣子二个，煎至一盏，去滓温服。叶案处方与平胃地榆汤除茯神与白茯苓之别外，其余药完全相同，所不同的是，罗天益用的是汤剂，叶氏用的是丸剂。

在《临证指南医案•便血》“沈五五，酒湿污血”案中，叶氏对罗天益此方作了简明扼要的解释：“谦甫治此症，立法以平胃散作主，加桂附榆姜归芍，重加炒地榆以收下湿，用之神效。”

在《叶氏医案存真•卷一》“肠血腹胀便溏••••••血注不已”案中叶氏指出：“考古人如罗谦甫、王损庵辈，用劫胃水法可效。”用方也从平胃地榆汤变化而出。

从以上分析可见，叶氏此法与方来源于罗天益与王肯堂，但是，查阅罗天益《卫生宝鉴》，尚未见到“劫胃水法”的提法，此说是否出自王肯堂《证治准绳》，或者出自其他医书，或者出自叶氏本人，有待考证。

2．阐发温阳摄血法以理中汤与附子理中汤广治出血

仲景用理中汤治疗“霍乱，头痛，发热，身疼痛••••••寒多不用水者”、“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒”者。叶桂根据本方的配伍特点，将其推广用于治疗血证。理中汤的基本功效是用甘草干姜汤温补肺脾胃阳而散寒凝，配以人参、白术补中益气而健脾助运。加附子，姜附并用，则温阳散寒作用更强，不仅温补中阳，也能温补真阳。脾主统血，中焦虚寒，脾胃阳虚，也可致统血失职，使血不归经而出现便血、吐血、妇人崩漏等失血证。从上列叶案可以看出，叶氏用理中汤、附子理中汤治疗的血证有上下溢血、便血、痔疮出血、老年血崩、经漏等。从而说明，理中汤、附子理中汤在温阳摄血治疗出血方面具有不可忽视的功效。

临床上，人们对于脾不统血所致的出血多采用归脾汤进行治疗，这是毋庸置疑的。归脾汤与补中益气汤、当归补血汤同法，所治的出血是由于脾气大虚或脾气下陷，气不摄血而造成的，其证必须具备牌气虚的黄芪证。理中汤、附子理中汤所治的出血是由于脾胃阳虚，阳虚不能摄血而导致的，其证必须具备中阳或中下之阳虚损的干姜证或干姜附子证。

黄土汤可以治疗阳虚统血无力的出血便血，但此方中有苦寒药黄芩，有阴柔药阿胶、生地，缺上可温肺阳、中可补中阳、下可助附子温补真阳的要药干姜。因此，理中汤、附子理中汤，特别是合人了平胃散的“劫胃水法”则纯阳无阴，纯刚无柔，专主三焦阳虚，摄血无力，寒湿内盛，脾阳不运双重原因所致的出血。

叶桂大大发挥了脾胃阳虚，无力摄血，寒湿内盛，脾阳不运所致出血的理论，为临床出血证的治疗提供了重要的思路。

3．阐发用理中汤与附子理中汤温阳逐湿治疗痔疮出血

关于痔疮出血，医家多从湿热下注考虑，用寒凉药地榆、槐花之类凉血止血。即使徐大椿这样的大家，在评注《临证指南医案•便血》“某，凡有痔疾，最多下血••••••人参、附子、炮姜、茅术、厚朴、地榆、升麻醋炒、柴胡醋炒”案中评云：“全然不懂此道者，既知痔血，岂宜用此等药。”在评“程十七，脉沉，粪后下血••••••生茅术、人参、茯苓、新会皮、厚朴、炮附子、炮姜炭、地榆炭”案中说：“此乃痔血。不特此老不知，天下名医无一知者，我见以百计，可为一噱。”从而说明，用寒凉药统治痔疮出血的认识是根深蒂固的。叶氏则不同，对于辨证属于中下焦阳虚，寒湿下注的痔血，辄用附子理中汤或附子理中汤合平胃散组成的“劫胃水法”论治，从而开辟了姜附术苓类温热药治疗痔血的思路。

吴瑭继承叶氏的经验，在《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条术附姜苓汤方证自注中指出：“痔疮有寒湿、热湿之分，下血亦有寒湿、热湿之分，本论不及备载，但载寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒湿而类及之，方则两补脾肾之阳也。”从而发扬了叶氏用附子理中汤变通方治疗寒湿伤阳所致痔血的经验。

（三）吴瑭对叶氏变通理中汤与附子理中汤法的继承与发展

吴瑭根据叶桂变通应用理中汤与附子理中汤的经验，发明温阳逐湿法，不仅用理中汤治疗寒湿伤阳的霍乱，而且制订出附子理中汤变通方四首，用以治疗寒湿伤阳的病证。

1．理中汤方证

出自《温病条辨•中焦篇》寒湿第51条：“湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多，不欲饮水者，理中汤主之。热多，欲饮水者，五苓散主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。”吴氏所用理中汤方与仲景原方相同，此不介绍。

吴瑭按云：“胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，营卫不乖不寒热。以不饮水之故，知其为寒多，主以理中汤，温中散寒。人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之，且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”在这里，吴瑭从“通”、“守”角度阐发了理中汤的方义，为此方治疗寒湿伤阳证提供了理论依据。

2．术附姜苓汤方证

出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”此方组成为：生白术五钱、附子三钱、干姜三钱、茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。吴瑭称此方为“辛温苦淡法”。

本方是吴瑭根据《临证指南医案•湿》张案制订的。此方由附子理中汤去人参、甘草，加茯苓组成。因为寒湿尚盛，故不用参、草甘守，加茯苓合白术渗湿运脾，附子、干姜温阳逐湿，其中白术、附子、茯苓三药配伍，用于寒湿伤阳所引起的痿弱、麻痹等证有特殊的疗效。

3．加减附子理中汤（术附姜苓加厚朴汤）方证

出自《温病条辨•中焦篇》第94条：“自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。”此方组成为：白术三钱、附子二钱、干姜二钱、茯苓三钱、厚朴二钱。水五杯，煮取二杯，分二次温服。吴瑭称此方为“苦辛温法”。

此方是吴瑭根据上述《临证指南医案•痢》陆二六案制订的。本方即附子理中汤去人参、甘草之甘守，加厚朴、茯苓利湿除满。也即术附姜苓汤加厚朴，可称为术附姜苓加厚朴汤。其中附子、干姜、白术、茯苓配伍，既善于治腹泻，又善于止痹痛，从而构成了本方的特点。本方的证以腹满、下利为特点，也可治疗肢体关节肌肉痹痛为主的病证。

4．术附汤与附子理中去甘草加厚朴广皮汤方证

术附汤出自《温病条辨•下焦篇》湿温第57条：“浊湿久留，下注于肛，气闭肛门坠痛，胃不喜食，舌苔腐白，术附汤主之。”此方组成为：生茅术五钱、人参二钱、厚朴三钱、生附子三钱、炮姜三钱、广皮三钱。水五杯，煮成两杯，先服一杯；约三时，再服一杯，以肛痛愈为度。吴瑭称此方为“苦辛温法”。

附子理中去甘草加厚朴广皮汤出自《温病条辨•中焦篇》寒湿第49条：“阳明寒湿，舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食，附子理中去甘草加广皮厚朴汤主之。”此方组成为：生茅术三钱、人参一钱五分、炮干姜一钱五分、厚朴二钱、广皮一钱五分、生附子一钱五分（炮黑）。水五杯，煮取八分二杯，分二次服。

术附汤与附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤是吴瑭根据《临证指南医案•湿》王六二案制订的。

吴瑭在《温病条辨•中焦篇》第49条后自注云：“九窍不和，皆属胃病。胃受寒湿所伤，故肛门坠痛而便不爽；阳明失阖，故不喜食。理中之人参补阳明之正，苍术补太阴而渗湿，姜、附运坤阳以劫寒，盖脾阳转而后湿行，湿行而后胃阳复。去甘草，畏其满也。加厚朴、广皮，取其行气。合而言之，辛甘为阳，辛苦能通之义也。”在下焦篇第57条自注中又说：“此浊湿久留肠胃，致肾阳亦困，而肛门坠痛也。肛门之脉曰尻，肾虚则痛，气结亦痛。但气结之痛有二：寒湿、热湿也。热湿气实之坠痛，如滞下门中用黄连、槟榔之证是也。此则气虚而为寒湿所闭，故用参、附峻补肾中元阳之气，姜、术补脾中健运之气，朴、橘行浊湿之滞气，俾虚者充，闭者通，浊者行，而坠痛自止，胃开进食矣。”在这里，吴瑭精辟地阐发了本方证的病机及其方义，对于临床应用此方具有重要的指导意义。

术附汤与附子理中去甘草加厚朴广皮汤是附子理中汤与平胃散的合法，两法合用，在附子理中汤原有功效中增加了苦辛温燥寒湿、理气醒脾畅中的重要作用，能够治疗寒湿困阻中下焦，阻碍气机，损伤脾肾元阳之证。本方的创立，为温病寒湿的治疗提供了新的方法，具有重要的临床意义。

术附姜苓汤、术附汤、附子理中去甘草加厚朴广皮汤、加减附子理中汤（术附姜苓加厚朴汤）均以白术、附子、干姜、茯苓为基本药组，具有温阳逐湿的作用，主治寒湿伤阳所致的病证。其中术附汤与附子理中去甘草加厚朴广皮汤主治舌苔腐白，肛门坠痛，胃不喜食者；术附姜苓汤主治肢体痿弱、麻痹，痔血便血者；加减附子理中汤（术附姜苓加厚朴汤）主治下利、腹满者，这又是其同中之异，临证可据方证选用之。

（四）叶案萃语

1．“从来治腑以通为补，与脏补法迥异。”

出自《临证指南医案•便血》程＋七案。意思是，腑病与脏病不同，治法有异。便血属于腑病，病位在胃肠，而非脏病，因此，要用通补之法，不能用守补之剂。

2．“脾肾为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药，不可不知。”

出自《临证指南医案•便血》沈五五案。意思是，五脏有刚柔之别：脾肾为柔脏，湿浊为阴柔腻滞之因，多犯脾肾，损伤脾肾之阳，对此，可用附子、干姜、苍术等刚剂刚药治疗；心肝为刚脏，郁火热邪为阳燥之因，多犯心肝，发为心肝主病，对此，可用生地、白芍等柔剂柔药治疗。

3．“脾乃柔脏，非刚不能苏阳。”

出自《临证指南医案•便血》程四六案。意思是，脾为柔脏，脾阳虚弱，湿浊痞结者，要用刚燥药通阳燥湿法治疗。同类说法有：“太阴脾脏，此脏为柔脏，阳动则能运，凡阴药取味皆静，归、地之属，反助病矣。”（《叶氏医案存真•卷一》）