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叶天士用木防己汤（张文选）
一、仲景原方证述要
木防已汤出自《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第24条，组成为：木防已三两，石膏十二枚鸡子大，桂枝二两，人参四两。右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。仲景原条文谓：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
木防已汤以木防已逐湿驱水饮，以桂枝温阳平冲逆，并重用人参治胃虚心下痞，重用石膏泄热治喘满。本方配伍的关键有两点：一是防己配石膏，可除湿热，逐热饮；二是桂枝配石膏，外能发越经络郁热，内能化饮清泄饮热。
木防已汤证：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，烦渴，脉沉紧者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗外感湿热
风温湿热，状如疟症。神昏妄言烦渴，已非表病。木防已汤主之。木防己、黑栀、土蒌皮、石青、连翘、杏仁。（《眉寿堂方案选存•时疫湿温》）
方证解释：本案症见寒热状如疟症，神昏妄言烦渴等。烦渴为气分之热，虽神昏妄言，但舌不绛，则病不在血分心包。此湿热郁结上焦气分。方用木防己汤化裁，用杏仁、土萎皮宣上焦、开肺气，以求气化湿亦化；用木防已逐经络气分之湿，用黑栀、石膏、连翘清泄气分郁热。从制方用药看，其证可能有湿着经络的身痛或肌肉痛等。
湿邪骨骱发红瘰，胸聚浊痰，消浊未已，用木防已汤。木防己、杏仁、生米仁、生石青、滑石、寒水石，通草五钱煎汤代水。（《眉寿堂方案选存•时疫湿温》）
方证解释：“骨骱发红瘰”，是指关节周围皮肤发红瘭；“胸聚浊痰”，提示胸闷，口吐浊痰。此为湿热郁结三焦，偏于上焦，郁阻经络。方用木防己汤合桂苓甘露饮化裁，以杏仁开宣上焦，通草渗利下焦，分消三焦湿热；以木防己、生薏苡仁宣通经络湿热；以生石膏、滑石、寒水石清泄三焦湿中郁热。
本方可命名为“木防已去参桂加寒水石滑石杏仁苡仁通草汤”，以期在临床上推广应用。脉大，舌白渴饮，胁痛欲呕，湿热阻其经隧，寒热未已，议用木防已汤。木防己、杏仁、知母、姜汁、石膏、厚朴、半夏。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案外见寒热，内见渴饮，欲呕，胁痛。舌苔白，脉大。此湿热外阻经隧，内郁三焦。方用木防已汤，以木防己宣通经隧湿热；用杏仁开宣上焦以化湿，用厚朴、半夏、姜汁开畅中焦以燥湿；用石膏、知母清泄湿中郁热。
2．用于治疗暑湿
某四七，风暑湿浑杂，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，右肢若废。法当通阳驱邪。杏仁三钱、苡仁三钱、桂枝五分、生姜七分、厚朴一钱、半夏一钱半、汉防已一钱率、白蒺藜二钱。（《临证指南医案•温》）
方证解释：本案症见咳嗽，头胀，不饥，右肢若废。风暑湿浑杂，郁于气分中上焦则咳嗽，头胀，不饥；痹郁经络则右肢疼痛若废。方用变通木防己汤，以杏仁宣化上焦之湿，厚朴、半夏温燥中焦之湿，苡仁渗利下焦之湿，三组药配合，分消三焦湿热；用桂枝、生姜、汉防己、白蒺藜合杏仁，宣通经络湿痹。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》第67条杏仁薏苡汤方证。
某，脉虚，伤暑，头重脘闷，跗酸。丝瓜叶三钱、大杏仁三钱、六一散三钱、茯苓皮三钱、汉防已一钱半、绵茵陈一钱、细木通一钱、白蔻仁五分。（《临证指南医案•暑》）
方证解释：本案感受暑湿之邪，症见头重，脘闷，跗酸。脉虚。此暑湿蕴郁三焦，痹阻经脉。方用汉防己、绵茵陈、细木通、丝瓜叶、茯苓皮、杏仁，为变通木防己汤法，宣利经络中湿热，以治疗跗酸；另加白蔻仁、六一散，合杏仁，分消三焦湿热。
3．用于治疗伏暑疟
肥人多痰多湿，暑热夏受，秋深凉来，伏热乃发。汗多不解，非关表寒；烦渴喜饮，均是里病。肺失降而胸痞闷，湿邪盛而战栗多。湿热合邪，同时气分，是太阴、阳明之疟。医不分经络混治，所以旬日之外邪未退舍也。木防己、杏仁、炒半夏、枳实汁、生石膏、炒厚朴、生姜汁。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为伏暑疟，症见发热，汗多不解，烦渴喜饮，胸痞闷，战栗等。此湿热蕴郁气分，太阴之湿与阳明之热郁结之证。从“医不分经络混治”分析，其症应兼有湿热蕴郁经脉的身痛或关节痛。方用木防己汤化裁，以杏仁宣化上焦之湿，炒半夏、生姜汁、炒厚朴、枳实汁开畅中焦之湿；用生石膏清泄阳明之热；用木防己，合石膏、杏仁宜泄经脉湿热。
本方可命名为“木防己去参桂加杏仁半夏枳实厚朴生姜汤”，以期在临床上推广应用。
4．用于治疗暑风湿外发痒疹
陈，脉左数实。血络有热，暑风湿气外加，遂发疹块，壅肿瘙痒。是属暑疡。杏仁、连翘、滑石、寒水石、银花、晚蚕砂、黄柏、防己。（《临证指南医案•疮疡》）
方证解释：本案症见皮肤疹块，壅肿瘙痒。脉左数实。由暑夹风湿内郁外搏，血络郁热而发。方用防己、杏仁、滑石、晚蚕沙，为变通木防已汤法，清宜经络风湿热邪；加寒水石合滑石，为桂苓甘露饮法，清泄三焦暑湿；另加银花、连翘清热败毒，兼以疏透风热达外；加黄柏清热燥湿。
5．用于治疗湿热咳喘
某，渴饮咳甚，大便不爽。石膏、花粉、通草、紫菀、木防已、杏仁、苡仁。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见渴饮咳甚，大便不爽。此湿热蕴郁肺胃。方用石膏、杏仁、木防己、通草、苡仁为变通木防已汤宣泄湿热；另加天花粉，合石膏生津止渴，加紫菀，合杏仁宣肺治咳。
湿饮内阻，焉得不咳。杏仁、大半夏、粗桂枝、米仁、块茯苓、木防己。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案为湿饮咳嗽，方用杏仁、粗桂枝、木防己、苡仁、茯苓为变通木防己汤以祛湿化饮，宣肺止咳；另加半夏化痰除饮。
蒋，喘为肺病，胀乃肝病。因时痧寒热未解，热邪内陷所致。王先生用苦辛酸法极通，然浮肿腹痛未减，得非经腑之湿热留着欤？木防已、石膏、杏仁、大豆黄卷、通草、苡仁、连翘。（《临证指南医案•幼科要略•痧疹》）
方证解释：本案症见皮肤痧疹，寒热未解，喘胀，浮肿腹痛。此感受时邪湿热，蕴郁三焦经络，内陷不解。方用木防己、石膏、杏仁、大豆黄卷、通草、苡仁为变通木防己汤法，宣泄经络、三焦湿热；另加连翘，合杏仁、石膏清透宣解上焦郁热。
俞天音，脉左大，舌干白苔，肿痛流走四肢，此行痹。喘急不食二十日外矣。羚羊角、木防已、白芍、桂枝、杏仁、姜黄。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见喘急不食二十余日，四肢关节肿痛流走。舌干白苔，脉左大。此为典型的木防已汤证。方用木防己汤去石膏、人参加杏仁宣利湿饮；另仿羚羊角散加白芍、羚羊角柔肝息风，仿舒筋汤加姜黄，合桂枝、防己宣通经络、止行痹疼痛。
6．用于治疗肺痹
某，经热津消，咳痰痹痛。桂枝、桑枝、木防已、生石膏、杏仁、苡仁、花粉。又，渴饮咳甚，大便不爽，余热壅于气分。紫菀、通草、石膏、花粉、木防己、苡仁、杏仁。（《临证指南医案•肺痹》）
方证解释：本案咳痰与痹痛并见，由湿热郁肺、痹阻经脉所致。方用桂枝、木防己、生石膏、杏仁、苡仁，为变通木防已汤宣利湿热；另加桑枝助桂枝宣通经脉痹阻，加天花粉助石膏清热生津。二诊渴饮咳甚，大便不爽。湿热壅郁气分明显，守法去辛温之桂枝，加通草，合苡仁、杏仁、石膏清宣渗利三焦湿热；加紫菀，合杏仁开宣肺气以止咳，并治大便不爽；用木防己，合石膏、天花粉、通草、苡仁清宣经络中湿热。
7．用于治疗肿胀
马五一，初起胸痹呕吐，入夏跗臁少腹悉肿，食谷不运，溲短不利。此阳气式微，水谷之湿内蕴，致升降之机失司，当开太阳，姑走湿邪。猪苓三钱、桂枝木八分、茯苓皮三钱、泽泻一钱、防已一钱半、厚朴一钱。四帖。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案胸痹呕吐，入夏跗臁少腹悉肿，食谷不运，溲短不利。此水湿内蕴，升降之机失司。拟开太阳，走湿邪法，以防己、桂枝为木防己汤法宣走经络之湿；以猪苓、茯苓皮、泽泻合桂枝为五苓散法开太阳，通阳利水消肿；另加厚朴化湿除满。
湿注跗踵，针之易泄。米仁、茯苓、木防已、泽泻、桂枝、粉草薢。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案跗踵，为湿聚伤阳证。方用木防己汤去参、膏，加苡仁、茯苓、泽泻、草薢通阳逐湿。
8．用于治疗湿痹肠痹
吴，身重不能转移，尻髀板着，必得抚摩少安，大便不通，小溲短少，不饥少饮。此时序湿邪，蒸郁化热，阻于气分，经腑气隧皆阻，病名湿痹。木防已一钱、杏仁二钱、川桂枝一钱、石膏三钱研、桑叶一钱、丹皮一钱。又，舌白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭。昔丹溪谓：肠痹宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走。仿此论治。杏仁、瓜萎皮、郁金、枳壳汁、山栀、香豉、紫菀。（《临证指南医案•肠痹》）
方证解释：本案症见身重不能转移，尻髀板着，必得抚摩少安，大便不通，小溲短少，不饥少饮等。此为湿痹之湿热阻于气分经脉脏腑证。方用木防己、杏仁、川桂枝、石膏为变通木防己汤清宣三焦、经络湿热，另加桑叶、丹皮凉肝以息风。二诊症见苔白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动等。据大便辨为肠痹。改用变通栀子豉汤法，以栀子豉汤加杏仁、瓜蒌皮、郁金、枳壳汁、紫菀开肺气以治肠痹。
9．用于治疗腹膨便溏
薛十三，水谷湿邪内著，脾气不和，腹膨不饥，便溏，四肢酸痹。厚朴、茯苓皮、大腹皮、防己、广皮、泽泻、苡仁、桂枝木。又，肢酸，腹膨便溏。木防已、生白术、苡仁、木瓜、桂枝木、泽泻。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见腹膨不饥，便溏，四肢酸痹等。湿邪内阻于脾则便溏，湿邪外阻于四肢则酸痹。方用防己、桂枝木、苡仁，为变通木防已汤法以宣通经络之湿；另加厚朴、广皮、茯苓皮、大腹皮、泽泻，为变通藿香正气散法以祛脾湿，除胀满。二诊仍肢酸，腹膨便溏，方用木防已、桂枝木、苡仁，为变通木防己汤法宣通经络之湿；用生白术、泽泻，合桂枝为五苓散法以除湿止泻；另加木瓜化湿舒经止泻，兼以制木护土。
王，右胁高突刺痛，身面发黄，不食不便，瘀热久聚，恐结痈疡。大豆黄卷、木防已、金银花、生牡蛎、飞滑石、苡仁。（《临证指南医案•疸》）
方证解释：本案症见身面发黄，不食不便，右胁高突刺痛等，是典型的肝胆湿热郁结证。方用木防己、大豆黄卷、飞滑石、苡仁，为变通木防已汤法宣利湿热；因有肝痈之虑，故加金银花清热解毒，加生牡蛎软坚散结。
叶氏用变通木防己汤治疗黄疸的医案还有下述“合黄芩汤”中介绍的《眉寿堂方案选存•暑》“湿热之邪郁于气分”案，可互参。
11．用于治疗产后风湿
傅，风胜为肿，湿甚生热，乃经脉为病。但产后百日，精神未复，不可过劫。羚羊角、木防已、片姜黄、川桂枝、大杏仁、苡仁。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：从“风胜为肿，湿甚生热，乃经脉为病”分析，本案当为风湿热关节肿痛。方用变通木防己汤法，以木防己、川桂枝、大杏仁、苡仁，宣利经脉风湿热，另仿舒筋汤加片姜黄活血通络，止关节疼痛；再加羚羊角息风。
12．用于治疗湿热耳鸣
姚三十，气闭耳鸣。鲜荷叶、杏仁、厚朴、广皮、木通、连翘、苦丁茶、防己。（《临证指南医案•耳》）
方证解释：从用方分析，所谓“气闭”，是指湿热蒙蔽头面清窍。清窍被湿热蒙蔽故见耳鸣。方用变通木防己汤法，以杏仁、鲜荷叶、厚朴、广皮、木通、防己，分消三焦，宣利湿热；用连翘、苦丁茶清热疏风利窍。
13．用于治疗肩臂腰腿足痛
某，劳倦，肩臂疼。川桂枝木、木防己、五加皮、茯苓、生苡仁、炒白蒺。（《临证指南医案•肩臂背痛》）
方证解释：本案为肩臂痛，方用川桂枝木、木防己、生苡仁、茯苓为加减木防己汤法逐经络之湿；另加五加皮、炒白蒺藜祛肩臂之风。
俞五五，劳倦挟湿，腰疼。川桂枝尖、木防己、生苡仁、茯苓皮、晚蚕砂、萆薢。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
方证解释：本案为湿痹腰痛，方用川桂枝尖、木防己、生苡仁、茯苓皮、晚蚕沙，为加减木防己汤法宣通经脉之湿；另加草薢逐湿痹。
汪二三，脉涩。腰髀、环跳悉痛，烦劳即发。下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也。归身、桂枝木、生杜仲、木防已、沙苑、牛膝、草薢、小茴。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
方证解释：本案腰髀、环跳悉痛，烦劳即发，脉涩。从腰髀、环跳悉痛诊为络脉空虚，络虚则痛。络虚则奇经空虚，故用沙苑、生杜仲、牛膝、归身、小茴，通补奇经络脉；另用桂枝木、木防己、草薢，为变通木防已汤宣通经络湿痹。
吴，舌白干涸。脘不知饥，两足膝跗筋掣牵痛，虽有宿病，近日痛发，必夹时序温热湿蒸之气，阻其流行之隧。理进宣通，莫以风药。飞滑石、石膏、寒水石、杏仁、防己、苡仁、威灵仙。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
方证解释：本案宿病两足膝跗筋掣牵痛，近日痛发，脘不知饥，苔白干涸。此宿病夹时令温热湿蒸之气，阻其经脉流行之隧。方用杏仁、防己、苡仁，为变通木防已汤宣利经络湿热；合飞滑石、石膏、寒水石，为桂苓甘露饮变制的三石汤法以清利三焦湿热；另加威灵仙除痹止痛。其“理进宣通，莫以风药”为叶氏治疗湿热痹的心法，值得重视。
某，呕逆吐涎，冲气攻心。足大蹋指硬强而痛。淡昊萸、熟附子、独活、北细辛、当归、汉防己。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
方证解释：本案呕逆吐涎，冲气攻心为胃中虚寒，故取吴茱萸汤法用淡吴萸温胃止呕；大晦趾硬强而痛为寒痹疼痛，故用熟附子、独活、北细辛为变通麻黄附子细辛汤温经止痛；病变部位与足厥阴经有关，故取当归四逆汤法加当归养血通脉；硬强为水湿，故仿木防己汤法加汉防已除经络水湿。
14．用于治疗湿热痿
张，湿中伏热，沉著下焦。用苦胜温，辛通气分。然必循经入络，渐次达及阳明。绵茵陈三钱、生茅术五分、黄柏一钱半、晚蚕砂一钱、寒水石三钱、茯苓皮三钱。又，色苍脉实，体质强壮，虽年逾四旬，气元充旺。询知平日，善啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦。今少腹微肿硬，二便滞涩，自觉少腹气胀上冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热。即《内经》所云：湿热不攘，大筋耎短，小筋弛长，耎短为拘，弛长为痿也。更述曾因熬炼膏药，中有廣虫、蜈蚣等物，吸受秽浊毒气，未始非与湿热纠蓄，沉伏下焦。前议苦辛寒燥，兹再佐以搜逐络隧。然此病从口而入，必茹素戒饮，一、二年之久，病根可拔，当恪守勿懈为要。绵菌陈三钱、黄柏一钱丰、川萆薢一钱、茯苓皮三钱、金铃子一钱半、穿山甲三钱、大槟榔汁一钱。又，绵茵陈、草薢、茯苓皮、黄柏、蚕砂、汉防已、龙胆草、山栀、青黛。又，病去七八，常服二妙丸可也。黄柏八两略炒，茅山术来泔漫切片同乌芝麻梓饭上蒸三五次去芝麻培干三两，二味研末，水法丸。空心服三钱，开水下。（《临证指南医案•痿》）
方证解释：本案一诊未述脉证，从“湿中伏热，沉著下焦”，“必循经入络，渐次达及阳明”分析，当以下肢软弱为主症，方用二妙散合桂苓甘露饮变制的三石汤法清宣经络湿热；二诊症见“少腹微肿硬，二便滞涩，自觉少腹气胀上冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热”等，由此诊为湿热痿，方用二妙散合金铃子散加减，苦辛清利湿热，兼清泻肝经湿热；三诊用二妙散、变通木防己汤、龙胆泻肝汤合法化裁，宣通经络，清泄肝经湿热；四诊用二妙散为丸巩固疗效。
吴二十，雨湿泛潮外来，水谷聚湿内起，两因相凑，经脉为痹。始病继以疮痍，渐致痿耎筋弛，气隧不用。湿虽阻气，而热蒸烁及筋骨，久延废弃有诸。大豆黄卷、飞滑石、杏仁、通草、木防己。（《临证指南医案•痿》）
方证解释：本案湿热壅郁成痿，方用变通木防已汤，以木防己、大豆黄卷、飞滑石、杏仁、通草宜利经络湿热。
15．用于治疗湿热痹
对于湿热痹阻经脉证，叶氏善用变通木防己汤法，清热祛湿，宣通气分经脉。组方必以防己为君，并有一系列具体的变化手法。
毛氏，风湿相搏，一身肿痛，周行之气血为邪阻蔽。仿仲景木防已汤法。木防已、石膏、杏仁、川桂枝、威灵仙、羌活。（《临证指南医案•痹》）
汪，冬月温暖，真气未得潜藏，邪从内虚而伏。因惊蛰，春阳内动，伏气乃发。初受风寒，已从热化，兼以夜坐不眠，身体中阳气亦为泄越。医者但执风、寒、湿三邪合而为痹，不晓病随时变之理。羌、防、葛根，再泄气阳，必致增剧矣，焉望痛缓。议用仲景木防已汤法。木防已、石膏、桂枝、片姜黄、杏仁、桑枝。（《临证指南医案•痹》）
吴氏，风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌干咽燥，津液不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿。生石膏、杏仁、川桂枝、苡仁、木防已。（《临证指南医案•痹》）
杜三三，温暖开泄，骤冷外加，风寒湿三气交伤为痹，游走上下为楚。邪入经隧，虽汗不解，贵于宣通。桂枝、杏仁、滑石、石膏、川草薢、汉防已、苡仁、通草。（《临证指南医案•痹》）
石，脉数右大，湿渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛。阳邪主动，自为游走，阳动化风，肉腠浮肿。俗谚称为“白虎历节”之谓。川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金。又，照前方去郁金，加寒水石、晚蚕沙、通草。又，脉大已减，右数象未平，痛缓什七，肌肤甲错发痒，腑微满，大便不通。阳明之气未化，热未尽去，阴已先虚，不可过剂。
麻仁、鲜生地、川斛、丹皮、寒水石、钩藤。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：从以上五案可以看出，叶氏治疗湿热痹最基本的处方是防己、石膏、桂枝、杏仁四味药，其中毛氏案“风湿相搏，一身肿痛”，兼有风症，故加威灵仙、羌活祛风胜湿；汪案症见“夜坐不眠”，结合“焉望痛缓”一句分析，患者以热为重，且疼痛显著，故加桑枝、片姜黄宣泄经络之热而止痛；吴氏案症有“周身痹痛，舌干咽燥”，湿热蕴蒸，故加苡仁清利湿热；杜二三案“游走上下为楚”，“虽汗不解”，湿热并重，故加滑石、苡仁、通草、川萆薢清利湿热、通痹除湿。石案“脉数右大，湿渐化热”，“阳动化风，肉腠浮肿”，热重伤津，故加天花粉清热生津；二诊更加寒水石、晚蚕沙、通草辛寒清热、兼以利湿。
叶桂的这一手法实质上是以《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第24条木防己汤为基础，并参考第23条治疗溢饮的大青龙汤法而拟定的。
吴瑭采辑毛氏案、汪案、吴氏案、杜二三案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第68条加减木防己汤方证。
某，久痹酿成历节，舌黄痰多，由湿邪阻著经脉。汉防己、嫩滑石、晚蚕砂、寒水石、杏仁、苡仁、茯苓。（《临证指南医案•痹》）
王，身半以上属阳，风湿雨露从上而受，流入经络，与气血交混，遂为痹痛。经月来，外邪已变混，攻散诸法，不能取效，急宜宣通清解，毋使布及流注。防已、姜黄、蚕砂、杏仁、石膏、滑石。（《临证指南医案•痹》）
金，风湿热走痛，二便不通，此痹症也。杏仁、木防己、寒水石、郁金、生石膏、木通。（《临证指南医案•痹》）
吴，舌白干涸。脘不知饥，两足膝跗筋掣牵痛，虽有宿病，近日痛发，必夹时序温热湿蒸之气，阻其流行之隧。理进宣通，莫以风药。飞滑石、石膏、寒水石、杏仁、防己、苡仁、威灵仙。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
汪，肿自下起，胀及心胸，遍身肌肤赤瘰，溺无便滑。湿热蓄水，横渍经隧，气机闭塞，呻吟喘急••••••又，湿邪留饮，发红瘰，胸聚浊痰，消渴未已，用木防已汤。木防已一钱、石膏三钱、杏仁三钱、苡仁二钱、飞滑石一钱半、寒水石一钱率。通草煎汤代水。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：以上五案均不用桂枝，以防己为君，重用辛寒之石膏，或用寒水石、滑石，或用石膏、滑石，或用石膏、寒水石，或用石膏、寒水石、滑石，即以清泄阳明为主旨；并用杏仁宣展肺气，或再合苡仁利湿。由此所构成的基本方为：防己、石膏、寒水石、滑石、杏仁、苡仁。其症除痹痛表现外，兼见苔黄痰多，或二便不通，或苔白干涸、脘不知饥，或溺无便滑等。据症加减法：或加晚蚕沙祛风除湿；或加姜黄、威灵仙等止痹痛；或加木通、通草等渗利湿热。
汪，日前议味淡轻扬，少佐微辛，正合《经》言肺欲辛之旨，然发表之辛则升，开泄之辛则降。夫肺主一身之气，清空之体义不受浊。前云秽瘴上入，肺位最高，受戕最先，因失治而漫延中下。《内经》色诊，谓从上病者治其上，斯源清流洁矣。水芦根、白通草、山茵陈、生苡仁、浙茯苓、桑皮，研入白蔻仁末。卧时服威喜丸二钱。又，湿阻经络为痛，初在虚里穴，渐延肋背附骨，日来背部发现湿疹，微微红色。此湿邪由气及于血分，丸药攻滞，仅走肠中，未能引经宣通，所用气分肺药，咳喘浊痰已缓，今经络久痛，当以三因痹症参看。制蒺藜、通草、木防己、炒焦半夏、生苡仁、浙茯苓、炒熟石膏。（《种福堂公选医案》）
方证解释：从所述病史看，本案为秽湿瘴气由上焦蔓延中下，症见咳喘浊痰等。一诊方用芦根、通草、茵陈、生苡仁、茯苓、桑皮、白蔻仁清宣肺郁，分消湿热。二诊咳喘浊痰已缓，而虚里穴部疼痛，渐延肋背附骨，且日来背部发现湿疹，微微红色。此湿热阻痹经络而身痛，湿热由气波及血分则发疹，当从风湿热痹论治。方用加减木防己汤法，以木防己、炒熟石膏、通草、生苡仁、制蒺藜清利湿热，疏风除痹；另加炒焦半夏、茯苓燥湿利湿。
朱二三，肢痹痛频发。羚羊角、木防己、川桂枝尖、晚蚕砂、川萆薢、白通草、生苡仁、茯苓。（《临证指南医案•痹》）
某，冬月温舒，阳气疏豁，风邪由风池、风府流及四末，而为痹症。忽上忽下，以风为阳，阳主动也。诊视鼻明，阳明中虚可见。却邪之剂，在乎宣通经脉。桂枝、羚羊角、杏仁、花粉、防己、桑枝、海桐皮、片姜黄。又，症已渐安，脉络有流通意。仲景云：经热则痹，络热则痿。知风淫于内，治以甘寒，寒可去热，甘味不伤胃也。甜杏仁、连翘、玄参、花粉、绿豆皮、梨汁。（《临证指南医案•痹》）
张，骨骱走注行痛，身体重著，不能转舒，此为温痹。但阳虚之质，忌辛寒苦药。桂枝木、木防己、苡仁、羚羊角、大豆黄卷、杏仁、橘红。（《临证指南医案•痹》）
风湿相搏，发热身痛。杏仁、桂枝、木防己、米仁、茯苓、大豆卷。（《未刻本叶天士医案》）
湿阻身痛。台术、粗桂枝、薏苡仁、茯苓、晚蚕砂、木防已。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：以上五案皆为变通木防己汤法，但有防己、桂枝、杏仁而无石膏。其中前三案增人羚羊角、苡仁，即以防己、桂枝、杏仁、羚羊角、苡仁为基本方。其症无阳明郁热的石膏证，“诊视鼻明，阳明中虚可见”，或为“阳虚之质”，“忌辛寒苦药”，因而不用石膏、寒水石、滑石等。痹症以“骨骱走注行痛，身体重著，不能转舒”，或痹痛“忽上忽下”为特点，属于湿痹兼风，既非热痹，也不是寒湿，故方用既非辛凉，又非辛热的药物组方，贵“在乎宣通经脉”。随症加减：或加晚蚕沙、川萆薢、白通草、茯苓通痹利湿；或加天花粉、桑枝、海桐皮、片姜黄通络止痛；或加大豆黄卷、橘红化湿等。后两案以湿阻身痛为主症，治以杏仁、桂枝、防己、苡仁、茯苓为基本方，或加大豆黄卷，或加晚蚕沙利湿通痹。
某，十五年中，痹痛三发。述痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤，此寒湿变热，为欲解。病在躯壳筋骨，无害命之理，但病深沉下甚，已属阴邪。小腹胀，小溲全无。川独活八分、汉防已八分、川熟附八分、粗桂枝木一线、茯苓五钱、川萆薢一线、木猪苓一钱。又，生白术三钱，茯苓三钱、川熟附一钱、川独活五分、北细辛一分、汉防已五分、猪苓一钱半、泽泻一钱。又，阳虚湿痹，痹愈，下焦无力。用斡旋其阳。茯苓四两、生白术二两、泡淡生干姜一两、肉桂五钱。以上四味，生研末，滚水泛丸。每早服三钱，开水下。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：本案十五年中，痹痛三发。述痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤，小腹胀，小溲全无。此寒湿变热，病已深沉而损伤真阳，寒热错杂，阴证为多。方用汉防己、粗桂枝木、茯苓、川草薢、木猪苓，为变通木防已汤法逐湿疏通经脉；用川独活、川熟附子温肾通阳、散寒除湿。二诊方用汉防己、猪苓、泽泻，为变通木防已汤法以疏通经脉湿邪；用川熟附子、生白术，合茯苓，为真武汤或术附汤法以温阳逐湿；用川独活、北细辛祛风胜湿止痛。三诊“痹愈”，仅下焦无力。改用斡旋其阳法。方用茯苓、生白术、泡淡生干姜、肉桂为变通理中汤、苓桂术姜汤法，为丸以巩固疗效。
（二）合方化裁
某十四，脘闷，便溏，身痛，脉象模糊。此属湿蕴三焦。厚朴、广皮、藿香梗、茯苓皮、大豆黄卷、木防己、川通草、苡仁。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：脘闷，便溏，脉象模糊，为湿浊郁于中焦之证；身痛，为湿郁经络之象。方用藿香梗、厚朴、广皮、茯苓皮，为变通藿香正气散法，开化三焦湿浊；用木防己、大豆黄卷、川通草、苡仁，为变通木防已汤法，宣通经络之湿痹。
吴瑭采辑此案，加“舌白”一症，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第59条二加减正气散方证。
叶氏用木防己汤合藿香正气散的医案还有上述“用于治疗腹膨便溏”中介绍的《临证指南医案•泄泻》薛十三案，可互参。
2．合黄芩汤治疗伏暑身热目黄自利
湿热之邪郁于气分，身热目黄自利。夏月受之，深秋而发。木防已、杏仁、黄芩、生石青、枳实、白芍。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案为伏暑，症见身热、目黄、自利。此湿热郁于气分。方用木防己、杏仁、生石膏，为变通木防己汤法，开宣清泄气分湿热以治发黄；用黄芩、枳实、白芍，为变通黄芩汤法，清热缓急以治下利。
汪，肿自下起，胀及心胸，遍身肌肤赤瘰，溺无便滑。湿热蓄水，横渍经隧，气机闭塞，呻吟喘急。湿本阴邪，下焦先受。医用桂、附、芪、术，邪蕴化热，充斥三焦，以致日加凶危也。川通草一钱半、海金沙五钱、黄柏皮一钱半、木猪苓三钱、生赤豆皮一钱半、真北细辛一分。又，前法肿消三四，仍以分消。川白通草、猪苓、海金沙、生赤豆皮、葶苈子、茯苓皮、晚蚕砂。又，间日寒战发热，渴饮，此为疟，乃病上加病。饮水结聚，以下痛胀，不敢用涌吐之法，暂与开肺气壅遇一法。大杏仁、蜜炒麻黄、石膏。又，湿邪留饮，发红瘰，胸聚浊痰，消渴未已，用木防已汤。木防已一钱、石膏三钱、杏仁三钱、苡仁二钱、飞滑石一钱半、寒水石一钱半。通草煎汤代水。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见肿自下起，胀及心胸，遍身肌肤赤瘭，溺无便滑，呻吟喘急等，叶氏一、二诊用清利湿热法得效。三诊复感疟邪，间日寒战发热，渴饮，脘腹痛胀，改用麻杏甘石汤去甘草开畅肺气，宣清透热。四诊症见发红瘭，胸聚浊痰，消渴未已等，改用变通木防己汤化裁，以木防己、石膏、杏仁、苡仁、飞滑石、通草清宣湿热，另加寒水石，合石膏、滑石为桂苓甘露饮法清泄三焦湿热。
叶氏用变通木防己汤合桂苓甘露饮的医案还有上述“用于治疗外感湿热”中介绍的《眉寿堂方案选存•时疫湿温》“湿邪骨骱发红瘰”案，“用于治疗暑风湿外发痒疹”中介绍的《临证指南医案•疮疡》陈案，可互参。
徐，温疟初愈，骤进浊腻食物，温聚热蒸，蕴于经络。寒战热炽，骨骱烦疼，舌起灰滞之形，面目痿黄色，显然湿热为痹。仲景谓湿家忌投发汗者，恐阳伤变病。盖湿邪重着，汗之不却，是苦味辛通为要耳。防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁、野赤豆皮。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案温疟初愈，因骤进浊腻食物而发为湿热痹。不仅有“骨骱烦疼”之湿热蕴于经络的关节症，而且有“寒战热炽”、“舌起灰滞之形，面目瘘黄色”等湿热蕴结三焦的全身症。方用木防己汤与麻黄连轺赤小豆汤合法，以防己、杏仁、滑石、苡仁，为木防己法宣通经络湿热；用连翘、野赤豆皮、杏仁、山栀，为麻黄连轺赤小豆法清泄郁热；另加半夏合山栀苦辛开泄中焦湿热。本方适宜于三焦湿热与经络湿热俱重的湿热痹证。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨》中焦篇湿温第65条中焦宜痹汤方证。
倪六七，阳伤湿聚，便溏足肿。粗桂枝、生白术、木防己、茯苓、泽泻。又，脉紧，足肿便溏，阳微湿聚，气不流畅，怕成单胀。照前方加菌陈。又，晨泄肢肿。生白术、桂枝木、淡附子、茯苓、泽泻。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见便溏足肿，为湿聚伤阳。方用木防已汤去参、膏，合五苓散去猪苓，通阳逐湿。二诊仍足肿便溏。脉紧。病机同前，故照前方加茵陈以加强利湿。三诊晨泄肢肿，提示一、二诊单纯逐湿未效，据此辨为阳虚水湿不行，改用真武汤合五苓散法温阳逐湿。
叶氏用变通木防己汤合五苓散的医案还有上述“用于治疗肿胀”中介绍的《临证指南医案•肿胀》马五一案，“用于治疗腹膨便溏“中介绍的《临证指南医案•泄泻》薛十三案，可互参。
6．合二妙散治疗风湿肌肿而痛
李，风湿，肌肿而痛，畏热。炒黄柏、茅术、刺蒺藜、木防已、秦艽、钩藤。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：本案症见肌肿而痛，畏热等。此风湿热合邪郁痹肌表经脉证。方用变通木防已汤法，以防已宣利经络湿热，以刺蒺藜、秦艽、钩藤祛风通络；另合二妙散清热燥湿。
叶氏用木防己汤合二妙散的医案还有上述“用于治疗湿热痿”中介绍的《临证指南医案•痿》张案，可互参。
经水不来，先天素弱。因多郁嗔怒，肝木疏泄，水饮旁渍而肿胀，最为难治。米仁、牡蛎、防己、茯苓、泽泻、萆薢。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案症见经水不来，肿胀。此多郁嗔怒，肝失疏泄，水郁不行则肿胀，血郁不通则经闭。方用防己、苡仁、萆薢，为变通木防己汤法以宣通经络水湿；用牡蛎、泽泻、茯苓，为变通牡蛎泽泻散法以利水渗湿。
脉沉小，久嗽足浮腹膨，少阴之阳已伤，故水饮欲泛。茯苓、木防己、泽泻、牡蛎、薏苡仁、桂枝。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见久嗽，足浮，腹膨。脉沉小。此水湿郁结，有欲伤真阳之虑。方用木防己汤去人参、石膏，加苡仁、茯苓逐湿；另用泽泻、牡蛎，为牡蛎泽泻散法散结通阳利水。其中桂枝、茯苓、泽泻合用，含五苓散法可温阳化气行水。
某，青淋浊腻，湿热居多，然亦有劳伤肾伤，下虚不摄者，今以酒客，腹中气坠，便积。苦辛寒分消治。黄柏、茯苓、草薢、海金沙、川楝子、青皮、防己、蚕砂。（《临证指南医案•淋浊》）
方证解释：本案症见小便淋浊，腹中气坠，大便不通等。此湿热郁结三焦。拟苦辛寒分消湿热法。方用防己、蚕沙，为变通木防已汤法以逐水利湿泄浊；用草薢、茯苓，为萆薢分清饮法以清利湿热而治膏淋；加黄柏、海金沙，有二妙散意以清热燥湿利浊；淋浊与肝经有关，故加川楝子、青皮，泻肝行气，通利肝经以助清利膏淋。
9．合丹栀逍遥散治疗肾囊睾丸肿大
陈，脉沉弦，舌灰边白。腰跨气痛，肾囊睾丸肿大。此湿热为病，乱吃发散消导，湿热下坠为疝。治当分消。萆薢、黄柏、山栀、茯苓、丹皮、防己、猪苓、泽泻。（《临证指南医案•疝》）
方证解释：本案症见腰跨气痛，肾囊睾丸肿大。苔灰边白，脉沉弦。此湿热为病，湿热阻滞经脉则腰跨气痛，湿热下注肝脉则为疝。治用防己、萆薢，为变通木防已汤法以宣利经络湿热；用山栀、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻，为丹栀逍遥散法以泻肝渗湿；另取二妙散法加黄柏清热燥湿。
10．合辛润通络法治疗胸痹
某，痛久入血络，胸痹引痛。炒桃仁、延胡、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案胸痹引痛日久，叶氏从病入血络考虑，拟辛润通络法，方用青葱管、炒桃仁、川桂枝为变通旋覆花汤以辛润通络；合入延胡、川楝子为金铃子散以泻肝止痛；加木防己，合川桂枝，为简化木防已汤法，以驱饮通络。三法并用，宣通络中瘀血水饮而治疗胸痹。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用木防己汤的基本思路与手法
木防己汤的主药是防己。防已苦、辛，寒。一可祛风湿，治疗风湿热痹；二可利水消肿，治疗湿热、水饮壅郁的水肿；三可止痛，治疗关节肌肉痹痛，或牙痛、头痛及外伤疼痛。此方用其合石膏，可治三焦湿热或经脉湿热之热重者；用其合桂枝，通经脉，利膀胱，可治水肿，湿热痹痛。叶桂抓住本方的配伍特点，常去甘壅守补的人参，加宣化利湿的杏仁、通草、薏苡仁等治疗湿热、暑湿壅郁三焦、经脉的病证。
叶氏变通应用此方的基本思路主要有两个方面：
第一，抓住方中石膏、桂枝、防已相配伍的组方特点，参照《金匮要略》白虎加桂枝汤治疗温疟“身无寒但热，骨节烦痛”的用法，领悟出石膏、桂枝相配伍，善于辛寒宣通关节肌肉热痹之郁，治疗热痹。进而认为，石膏、桂枝与防己合用，则善走经脉，可宣通经络风湿热郁，治疗风湿热痹。以此为基础方，临证酌加杏仁、苡仁、通草、滑石等宣化分消三焦湿热药，主治湿热痹或风湿热痹。具体用法尚有主用石膏配桂枝、防已逐饮热以通经脉；去桂枝重用石膏以清泄阳明；去石膏留桂枝配苡仁、蚕沙、豆卷等通络逐湿；去石膏留桂枝配附子辛热通痹兼逐湿热等法。这些手法，我们在上述“用于治疗湿热痹”中作了详细的总结，此不重复。
第二，抓住本方石膏与防已配伍，不仅能够逐脏腑三焦的湿饮，而且能够走经络清泻经脉湿热的特点，以此两味药为基础，酌加杏仁、滑石、厚朴、苡仁、通草等宣利之药以分消三焦湿浊；或酌加寒水石、知母、栀子、黄芩、连翘等辛寒苦寒药以清泻湿中之热。如此组方，治疗湿温、暑湿、伏暑等外感温病以及湿热蕴郁三焦经络的内伤杂病。在以湿热蕴郁三焦为基本病机的病证中，如果是风湿热三气合邪为病而兼有关节肌肉疼痛者，当首推这一变通之法。关于这一治法的特点，我们将在下文“叶氏对仲景木防己汤方证的创新与发展”之“创用变通木防已汤治疗温病湿温暑湿伏暑”中作进一步论述。
（二）叶氏对仲景木防己汤方证的创新与发展
1．创立湿热痹概念，发明变通木防己汤法治疗湿热痹湿热在经的理论
对于痹证的治疗，前人多遵从《素问•痹论》“风寒湿三气杂至”为痹的理论，主用辛热温燥，祛风散寒胜湿方治痹。叶氏独辟蹊径，打破了前人的传统认识，建立了湿热痹的概念，阐明了湿热痹的病因病机，制订了用《金匮要略》木防己汤变通治疗湿热痹的方案。其论治湿热痹的主要理论如下。
叶桂《临证指南医案》明确指出湿热之邪可以致痹：“•••••湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌起灰滞之形，面目萎黄色，显然湿热为痹。”（《临证指南医案•湿》徐案）进而，叶氏对医界根据《素问•痹论》之说，推崇“风寒湿三气杂至”为痹而忽视湿热之邪为痹的认识给予了严肃的批评：“医者但执风、寒、湿三邪合成为痹，不晓病随时变之理。羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。”（《临证指南医案•痹》汪案）
（2）外感湿热阻滞经络与内蕴湿热郁结脏腑是湿热致痹的两条基本路径
湿热之邪致痹的途径，叶氏认为有两条：一为外感湿热之邪，侵入经络；二为脾胃内蕴之湿热，阻滞脏腑内络。如《临证指南医案•痹》沈案指出：“从来痹症，每以风寒湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑喝外加之湿热，水谷内蕴之湿热。外来之邪，着于经络；内受之邪，着于腑络。故辛解汗出，热痛不减。”具体而言，外感湿热之邪，一方面可以直接侵犯经络关节，如叶氏所云“湿热留着，四肢痹痛”；另一方面也可以与嗜食肥甘厚味而形成的脾胃内湿同类相引，由口鼻直入中焦。阻滞胃肠六腑内络，进而布散、流注于外部经络关节，如叶氏所云“水谷湿气下坠，肢末遂成挛痛”，“长夏湿甚气阻，不饥不食，四肢痹痛”。由于关节经脉外感之湿热与脏腑内蕴之湿热互相影响，从而形成了湿热痹缠绵难愈的病机过程。这是叶氏对湿热痹病因发病的创新性认识。
叶氏认为，湿热痹的病机有湿热在经、在络两个层次：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”（《临证指南医案•痹》“某，初病湿热在经”案）“初病湿热在经”，是指湿热痹阻气分经脉关节，如《临证指南医案•痹》“某，久痹酿成历节”案载：“久痹酿成历节，舌黄痰多，由湿邪阻著经脉。”治疗重“在于宣通经脉”。“久则瘀热入络”，是指湿热深入血分络脉，湿热与络脉瘀滞互结，痹阻关节，如《临证指南医案•痹》宋案载：“湿热混处血络之中，搜逐甚难。此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣。三年病根，非仓卒迅攻，姑进宣通营络，参之奇经为治。”
对于湿热痹，叶氏在明辨湿热在经、在络的基础上，别出心裁地用《金匮要略》木防己汤变通治疗湿热在经之证。具体用法我们在上述“用于治疗湿热痹”中已经作了介绍。这里，尚有两个问题值得讨论。
第一，叶氏为什么要用木防己汤治痹？
木防已汤治疗水饮有卓越的疗效，其症以喘满、心下痞坚、面色黧黑、烦渴、脉沉紧为要点。陈修园《金匮方歌括》用“喘满痞坚面色黧”一句话高度概括了木防已汤的症。临床上凡遇此证，不论是什么病，投木防己汤先治水饮往往可获意想不到的疗效。木防己汤能够治疗水饮已是历代医家验证无疑的事实。那么，叶桂为什么会想到用木防已汤加减治疗痹痛”，辨为“血虚风痹”，方用细生地、玄参、羚羊角清营凉血息风，当归养血，桂枝、桑枝、白蒺藜通络。后二案营热兼有络虚，故于清营凉血中加当归养营血。因病人络脉，虚实夹杂，故药也清补并用。
（2）清营养血润络法
某，仲景以经热则痹，络热为痿。今痹痛多日，脉中筋急，热入阴分血中，致下焦为甚。所谓上焦属气，下焦属血耳。柚子仁、当归、丹皮、钩藤、川斛、沙苑。（《临证指南医案•痹》）
某，痹痛偏左，入夜尤甚，血中之气不行。归须、桑枝、苡仁、白蒺藜、姜黄、木防己。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：此二案病机均在血分，血虚络热而不通，故用当归养血通络。第一案更加柏子仁、川石斛润养络脉，另加丹皮凉营，钩藤、沙苑通络。第二案另加桑枝、苡仁、白蒺藜、姜黄、木防己宣通络中湿热。
（3）宣通营络参以奇经法
宋，病者长夏霉天奔走，内踝重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰窝、左臂。《经》云：伤于湿者，下先受之。夫下焦奇脉不流行，内踝重著。阴维受邪，久必化热烁血。风动内舍乎肝胆，所谓少阳行身之侧也。诊得右脉缓、左脉实。湿热混处血络之中，搜逐甚难。此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣。三年病根，非仓卒迅攻，姑进宣通营络，参以奇经为治。考古圣治痿痹，独取阳明。惟通则留邪可拔耳。鹿角霜、生白术、桂枝、茯苓、抚芎、归须、白蒺藜、黄菊花。（《临证指南医案•痹》）
方，左脉弦大，面赤痰多，大便不爽，此劳怒动肝，令阳气不交于阴，阳维、阳跷二脉无血营养，内风烁经，跗蹑痹痛，暮夜为甚者，厥阴旺时也。病在脉络。金斛、晚蚕砂、汉防己、黄柏、半夏、草薢、大槟榔汁。又，痛右缓，左痛，湿热未尽，液虚风动也。生地、阿胶、龟板、稆豆皮、茯苓、通草。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：宋案症见“内踝重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰窝、左臂”，从病变部位辨为奇经阴维、少阳为病，又遵古训考虑到阳明之虚。湿热混处血络之中，搜逐甚难，湿痹失治，延为痿废沉疴，病变寒热虚实错杂，故方用鹿角霜、归须、桂枝、茯苓、川芎、白蒺藜通络补奇经；用生白术补阳明；用黄菊花清泄少阳。方案症见左脉弦大，面赤痰多，大便不爽，跗蹄痹痛，暮夜为甚等，从经络脏腑辨为“阳维、阳跷二脉无血营养”，且与厥阴有关。但治疗重点从痰湿热流注，“病在脉络”考虑，首选络病治法中的化痰通络法。因厥阴旺时，暮夜为甚，故用金石斛养肝阴、“除痹”（《神农本草经》）；用晚蚕沙、汉防己、黄柏、半夏、萆薢化痰除湿、宣通络脉；因大便不爽，故加大槟榔汁以理气行滞。二诊右痛已缓，左则仍痛，辨为“湿热未尽，液虚风动”，改用生地、阿胶、龟板补奇经、滋真阴、御肝风，用稆豆皮凉肝息风；茯苓、通草渗利湿热，并合生地、阿胶、龟板，成通补奇经之法。
关于湿温、暑湿、伏暑等温病的辨治，人们比较熟悉的是吴瑭根据叶案制订的三仁汤、黄芩滑石汤以及《温热经纬》甘露消毒丹等方，而对于叶氏用变通木防己汤治疗湿热类温病的方法几乎无人问津。由于木防己汤组方的关键之一是防己与石膏配伍，不仅善于清泄经络湿热，而且能够治疗风、湿、热合邪，蕴郁三焦证，因此，叶氏以这两味药为基础，或酌加杏仁、厚朴、半夏、苡仁、滑石、通草等药分消三焦之湿；或酌加寒水石、滑石、连翘、黄芩等药清泻湿中之热，从而组成了论治湿热类温病或杂病湿热的新方法。变通木防己汤与三仁汤、甘露消毒丹、黄芩滑石汤不同，后者是用化湿药与黄芩、竹叶或黄连配伍，苦寒泻火、燥湿清热以治湿中之热，前者则是用石膏，或加寒水石、滑石、连翘等甘寒清热泻火以治湿中之热。用石膏、防己、杏仁、苡仁、滑石等药组成的清化湿热法有两个突出的特点：一是病湿热而有石膏证，如口渴、心烦、汗出不解等。二是有风湿热合邪郁阻经络的防己证，如关节肌肉疼痛、肌肤发疹等。由此来看，叶氏用变通木防己汤治疗湿热类温病的方法具有重要临床意义。
（三）吴瑭对叶氏变通木防己汤法的继承与发展
吴瑭根据叶氏治疗湿热痹的医案，在《温病条辨》中制订出加减木防已汤、中焦宣痹汤等方证，彻底打破了前人依据《素问•痹论》“风寒湿三气杂至”为痹，治痹通用辛热温燥祛风胜湿的框框，开辟了清化湿热，宜通经络湿热治痹的新思路。此法用防己、苡仁、通草、桂枝、石膏、滑石等药组方，具有清利湿热、宣通经络、通痹止痛的作用，能够治疗湿热之邪，蕴结中焦，弥漫上下，流注经络、筋肉、关节所形成的湿热痹证。
1．加减木防已汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第68条：“暑湿痹者，加减木防已汤主之。”此方组成为：防已六钱、桂枝三钱、石膏六钱、杏仁四钱、滑石四钱、白通草二钱、薏仁三钱。水八杯，煮取三杯，分温三服。见小效不即退者，加重服，日三夜一。风胜则引，引者加桂枝、桑叶；湿胜则肿，肿者加滑石、萆薢、苍术；寒胜则痛，痛者加防己，桂枝、姜黄、海桐皮；面赤口涎自出者，重加石膏、知母；绝无汗者，加羌活，苍术；汗多者，加黄芪、炙甘草；兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。吴瑭称此方为“辛温辛凉复法”。
本方证是吴瑭根据上述《临证指南医案•痹》毛氏、汪、吴氏、杜一三案制订的。
2．中焦宣痹汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第65条：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”此方组成为：防已五钱、杏仁五钱、滑石五钱、连翘三钱、山栀三钱、薏苡五钱、半夏（醋炒）三钱、晚蚕沙三钱、赤小豆皮三钱。水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。吴瑭称此方为“苦辛通法”。其自注说：“舌灰目黄，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防已急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕沙化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。”
本方证是吴瑭根据上述《临证指南医案》痹门某案、王案、金案，腰腿足痛门吴案，肿胀门汪案，湿门徐案制订的。
另外，《吴鞠通医案•痹》遵照叶桂变通应用木防己汤的经验，广用此法治疗湿热痹，其中有不少新的发挥，读之颇能开发人之心思。此不具体介绍。
3．二加减正气散方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第59条：“湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。”此方组成为：藿香梗三钱、广皮二钱、厚朴二钱、茯苓皮三钱、木防已三钱、大豆黄卷二钱、川通草一钱五分、薏苡仁三钱。水八杯，煮三杯，三次服。”吴瑭称此方为“苦辛淡法”。
本方证是吴瑭根据上述“合变通藿香正气散”中介绍的《临证指南医案•湿》“某十四，脘闷，便溏，身痛”案整理制订的。
4．杏仁薏苡汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第67条：“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。”此方组成为：杏仁三钱、薏苡三钱、桂枝五钱、生姜七分、厚朴一钱、半夏一钱五分、防已一钱五分、白蒺藜二钱。水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。吴瑭称此方为“苦辛温法”。
本方证是吴瑭根据上述“用于治疗暑湿”中介绍的《临证指南医案•湿》“某四七，风暑湿浑杂”案制订的。
（四）新订叶氏木防己汤变通方
出自《眉寿堂方案选存•时疫湿温》“湿邪骨骱发红瘰”案。组成为：防己、石膏、寒水石、滑石、杏仁、苡仁、通草。叶案方证：风湿热合邪，内蕴三焦与经脉肌肤，发热，口渴心烦，胸闷脘痞，外发红疹，或骨骱发红瘰者。
本方是变通刘完素桂苓甘露饮与变通木防已汤的合法，用杏仁、苡仁、通草，宣利三焦之湿，石膏、寒水石、滑石，清泻三焦之热；用防已祛风清热除湿。此方与吴瑭根据叶案整理制订的三石汤组成、功效相似：三石汤主治“暑温漫延三焦，舌滑微黄，邪在气分者”；本方主治湿热病，渴烦、发疹者。除此，本方与吴瑭根据叶案制订的薏苡竹叶散可比较应用：薏苡竹叶散偏于治疗风湿热郁结所致的肌肤白疹；此方则治疗风湿热蕴郁所致的肌肤外发红疹。
另外，本方同类医案还有《临证指南医案•疮疡》陈案。此案方为：杏仁、连翘、滑石、寒水石、银花、晚蚕沙、黄柏、防已。叶案方证：血络有热，暑风湿气外加，遂发疹块，壅肿瘙痒，脉左数实者。
出自《眉寿堂方案选存•疟疾》“肥人多痰多湿”案。组成为：木防己、杏仁、炒半夏、枳实、生石膏、炒厚朴、生姜汁。叶案方证：肥人多痰多湿，感受湿热暑湿，发热，汗多不解，烦渴喜饮，胸脘痞闷，关节肌肉痛，舌苔白腻者。
此方是变通木防已汤与变通半夏泻心汤的合法。方用石膏、杏仁与半夏、厚朴、生姜配伍，类似吴瑭根据叶案整理制订的杏仁石膏汤。两方均有杏仁、石膏、半夏、枳实、生姜汁，能够开泄湿热。杏仁石膏汤方中有栀子、黄柏，偏于清热，主治“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证”者；此方有厚朴、防己，偏于治湿，并能祛湿热兼夹的风邪，兼治关节肌肉痛。
（五）叶案萃语
1．“发表之辛则升，开泄之辛则降。”
出自《种福堂公选医案》汪案。意思是，薄荷、荆芥等用于发表疏透外邪的辛药主要作用于肺卫上焦，具有升透发散邪气的作用，并能升发清阳；白蔻仁、陈皮、半夏等用于开泄湿热的辛味药主要作用于中焦，具有辛开湿浊痞结、和降胃气的作用，并能降泄浊气。叶氏在这句话中精辟地阐发了两类辛药各自不同的特点，为湿热邪郁三焦的治疗用药提供了思路。
2．“肺失降而胸痞闷，湿邪盛而战栗多。”
出自《眉寿堂方案选存•疟疾》“肥人多痰多湿”案。意思是，湿热蕴郁上焦，肺气郁闭，上焦清阳不主宣降，则中脘闭塞，甚至下焦不通，可发为脘痞、肠痹等病证。对此，要用杏仁、瓜蒌皮、栀子等药开宣肺气，令肺气旋转，则中下之病可治。湿邪壅盛，上焦痹郁，肺气不宜，卫气被郁，可发为恶风、恶寒，甚至战栗等。对此，要在杏仁、白蔻仁等宜化上焦湿郁药中佐以豆豉、生姜汁等疏透卫郁之药，令卫郁疏通，则恶寒、战栗可解。其“湿邪盛而战栗多”一句提示，湿邪内盛，不仅易损伤脾肾之阳，而且可阻遏卫阳，出现恶寒或者战栗。这句话揭示了湿盛遏阳、伤阳的病机特点，对于湿病的辨治具有重要的意义。
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《叶天士用经方》
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