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叶天士用乌梅丸（张文选）
一、仲景原方证述要
乌梅丸出自《伤寒论》第338条。组成为：乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝（去皮）六两，人参六两，黄柏六两。右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。仲景原条文谓：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非为蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上人膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
乌梅丸方用醋浸乌梅之酸以和肝安胃、敛阴止渴、安蛔；用附子、干姜、川椒、细辛、桂枝之辛热以温经扶阳祛寒、通阳破阴散结；用黄连、黄柏之苦寒以泻热燥湿；用人参、当归之甘温以益胃生津、养血柔肝。妙在主用乌梅，又用苦酒浸渍，大酸大敛，合参、归酸甘敛阴；合连、柏酸苦泄热；合姜、附、椒、辛、桂酸辛通阳开结。诸药配合，逐寒、泄热、和肝、安胃，通补气血阴阳。其特点是酸甘、酸苦、酸辛合用，并集大辛大热、大苦大寒、大酸大敛于一方，故可治疗厥阴寒热错杂、气血阴阳失调之证。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
万，暑邪不解，陷入厥阴。舌灰消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，最危之证。川连、黄芩、干姜、生白芍、川椒、乌梅、人参、枳实。（《临证指南医案•暑》）
方证解释：本案症见舌灰消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水等。此暑邪陷人厥阴。方用变通乌梅丸法，以川连、黄芩苦寒泄热，合生白芍、乌梅酸苦泄厥阴；以干姜、川椒、人参，辛甘通补阳明，合枳实消痞开结。其中川连、黄芩、干姜、人参、枳实，为变通半夏泻心汤法，可苦辛开泄痞结。
江，暑邪深入厥阴，舌缩，少腹坚满，声音不出，自利，上下格拒，危期至速。勉拟暑门酸苦泄热，辅正驱邪一法。黄连、淡干姜、乌梅、生白芍、半夏、人参、枳实。（《临证指南医案•署》）
方证解释：本案症见舌缩，少腹坚满，声音不出，自利等。此暑邪深入厥阴阳明，为危证。治拟酸苦泄热，辅正驱邪法，方用变通乌梅丸化裁，以乌梅、生白芍合黄连酸苦泄热，合人参酸甘益胃生津；以半夏、淡干姜、枳实辛热通阳开胃脘痞结。其中黄连、半夏、淡干姜、人参、枳实，为变通半夏泻心汤法，可苦辛开泄暑湿，畅达痞结上下格拒。
吴瑭根据万案方证，参考江案处方用半夏法，取半夏加人万案处方中，制订出《温病条辨•下焦篇》暑温伏暑第37条椒梅汤方证。
顾，右脉空大，左脉小芤。寒热麻痹，腰痛冷汗。平素积劳内虚，秋署客邪，遂干脏阴，致神迷心热烦躁，刮痧似乎略爽，病不肯解。此非经络间病，颜虑热深劫阴，而为痉厥。张司农集诸贤论暑病，谓入肝则麻痹，入肾为消渴，此其明征。议清阴分之邪，仍以养正辅之。阿胶、小生地、麦冬、人参、小川连、乌梅肉。（《临证指南医案•署》）
方证解释：本案暑热深入少阴，心营热盛，故见神迷心热烦躁；真阴亏竭，故右脉空大，左脉小芤，腰痛；心气受伤，则见冷汗；肝肾同源，肾阴亏竭，致肝阴不足，厥阴经脉失养则麻痹；真阴亏虚，肝风内动则有痉厥之虑；热人厥阴则寒热。其证心营热盛、肝肾阴亏、心气不足并见，病位虽重在少阴心肾，却又涉及厥阴肝与心包，可谓错综复杂。但叶氏处方简单明了，耐人寻味，仿仲景乌梅丸法，用黄连苦寒清暑热、泻心火，合乌梅酸苦泻肝，合生地甘苦清营热。伤寒为寒邪伤阳，病人厥阴，阳虚寒盛，故乌梅丸用附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒温阳散寒；温病暑邪伤阴，邪入少阴厥阴，必伤真阴，故改用阿胶、生地、麦冬滋肝肾，合乌梅酸甘敛阴。暑伤元气，心气亦虚，故仍留用人参补益元气。全方上清心营暑热，下补肝肾真阴，兼益元气，乌梅丸化裁之妙由此可见一斑。
吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•下焦篇》暑温伏暑第36条连梅汤方证。
孙，脉左数，下利腹不甚痛，暮夜微热。所伏暑热，乘阴虚下陷，是清热理脾不效。当摄阴升阳。熟地炭、当归炭、山楂炭、炒黑麦芽、炙黑甘草、防风根、炒黑升麻。又，照方去山楂、麦芽，加人参、焦白芍。又，泻痢久必阴损液耗，此口渴、微咳，非实火客邪。与甘酸化阴。人参、山药、炙甘草、炒鸟梅、木瓜、炒湖莲肉。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案为伏暑。症见下利，腹不甚痛，暮夜微热等。曾用清热理脾不效。此伏暑暑热，损伤阴液，邪热内陷。一、二诊用理阴煎化裁。三诊症见口渴、微咳，气阴损伤明显，故改用变通乌梅丸合参苓白术散化裁，以人参、山药、炙甘草、炒湖莲肉甘补气津，以炒乌梅、木瓜，合人参、山药、炙甘草，甘温甘酸化阴，兼补脾胃气津。
蔡，脉右数，左细数，面垢舌燥，白苔点点，肌肤甲错，左胁动气。伏署当秋凉而发，初病如疟，当从苦辛寒法。暑邪炽烈，变为下痢，胃津被劫，阴液大耗。昔贤于热病液涸，急以救阴为务，苟胃关得苏，渐以冀安，否则犯喻氏所指，客邪内陷，液枯致危之戒矣。复脉汤去姜、桂、麻。又，酸甘化阴法。人参、生地、乌梅、炙甘草、麦冬、木瓜。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见下痢，面垢舌燥，肌肤甲错，左胁动气。白苔点点，脉右数，左细数。此伏暑损伤阴液。方用变通乌梅丸合益胃汤化裁，以人参、生地、麦冬、炙甘草，甘寒益胃生津，以乌梅、木瓜之酸，合人参、生地、麦冬、炙甘草甘寒酸甘化阴，又益胃生津。
吴瑭根据孙案第三诊处方脉证，制订出《温病条辨•下焦篇》湿温第70条人参乌梅汤方证；根据蔡案二诊处方，制订出《温病条辨•下焦篇》湿温第70条“又一法”加减人参乌梅汤方证。
劳倦伤阳，当风沐浴，卫外气泄疏豁。药以柴、葛，再泄其阳；杂以消导，更耗其气。热迫，呕逆气冲。但夏热必兼温邪，周身掣痛。法当酸苦安胃泄热，使厥阳稍平，即商辅正。川黄连、枯黄芩、姜汁炒竹茹、炒乌梅、生白芍、郁金。（《眉寿堂方案选存•署》）
方证解释：本案症见呕逆气冲，周身掣痛。此暑湿壅阻，胃失和降，肝气乘逆。方用变通乌梅丸法，以黄连、黄芩、炒乌梅、生白芍，酸苦泻热，也泄厥阴；以姜汁炒竹茹和胃降逆止呕；另用郁金芳香化湿。
服理中后，胃痛泄泻转加，心热渴不欲饮，必有暑湿内结，暂用酸苦泄热。川连、淡黄芩、炒广皮、乌梅、生白芍、木瓜。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案暑湿内结而胃痛泄泻，心热渴不欲饮。方用变通乌梅丸法，以川连、淡黄芩、乌梅、生白芍、木瓜酸苦泻热，也泄厥阴；加炒橘皮化湿和胃。
另外，叶氏用乌梅丸法治疗暑温的医案还有下述“用于治疗伏暑发热腹痛或暑湿痢”中介绍的《临证指南医案•吐蛔》王案，可互参。
王，脉沉弦。腹痛呕吐，鼻煤舌绛，面带青晦色。夏秋伏暑发热，非冬月，乃误表禁食，胃气受伤，致肝木上干胃土，蛔虫上出，遂成重病，常有厥逆之虑。拟进泄肝和胃，得痛止呕缓，冀有转机。川椒、川连、乌梅、干姜、人参、茯苓、生白芍、川楝子。（《临证指南医案•吐蛔》）
方证解释：本案症见腹痛呕吐，鼻煤舌绛，面带青晦色，蛔虫上出。脉沉弦。由伏暑发热误表禁食，胃气受伤，肝木乘胃土所致。方用变通乌梅丸法，以川连苦寒清泄暑热，加川楝子合乌梅、生白芍酸苦泄厥阴；川椒、干姜合人参、茯苓辛甘通补胃阳。其中川椒、干姜、人参、生白芍配伍，可温中散寒、解挛急止腹痛；川椒、川连、乌梅、干姜、川楝子配伍，可驱蛔治蛔。
鲍，舌心黄，边白，渴饮，水浆停胃脘，干呕微微冷呃，自痢稀水，小便不利，诊脉坚劲不和。八旬又二，暑湿热邪内著，必脾胃气醒，始可磨耐。以高年不敢过清过消，用清暑益气法。川连、黄芩、石莲子、煨干葛、青皮、人参、茯苓、厚朴、猪苓、泽泻。又，口中干燥，小水全无，泉源已竭，阴液无以上承。痢症噤口，都是湿热壅于胃口，下元衰惫，冲脉气震高突，此攻病保真，理难捉摸矣。川连、黄芩、草决明、石莲子、乌梅、白芍。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案为老年噤口痢，一诊症见渴饮，干呕微微冷呃，自痢稀水，小便不利。舌心苔黄，舌边苔白，脉坚劲不和。因暑湿热邪内著，损伤脾胃，故用变通清暑益气汤清暑利湿、益气和中。二诊见口中燥，小水全无等，辨为泉源已竭，阴液无以上承证，方用变通乌梅丸法，以川连、黄芩苦寒泄热，乌梅、白芍滋阴敛阴，芩、连合梅、芍酸苦泄厥阴。另用石莲子收涩治痢，草决明清肝平冲。
朱，消渴干呕，口吐清涎，舌光赤，泄泻。热病四十日不愈，热邪入阴。厥阳犯胃，吞酸不思食。久延为病伤成劳。川连、乌梅、黄芩、白芍、人参、诃子皮。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见泄泻，消渴干呕，口吐清涎，吞酸不思食。舌光赤。此外感热病久稽不愈，邪入阴分厥阴，损伤胃津肝阴，致肝气冲逆犯胃克脾。方用变通乌梅丸法，以川连、黄芩苦寒泻热，合乌梅、白芍酸苦泄厥阴；以人参益胃生津，合乌梅、白芍酸甘化阴。另用诃子皮苦酸涩平，涩肠止泻。其中川连、黄芩合白芍，寓黄芩汤法，可治下利。
毛氏，用玉女煎，寒热未已，渴饮仍然，呕恶已减，周身皆痛，诊脉两手俱数，舌色灰白边赤，汗泄不解。拟用酸苦泄其在里热邪，务以疟止，再调体质。黄芩、黄连、草果、白芍、乌梅、知母。用秋露水煎药。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒热未已，汗泄不解，渴饮仍然。苔色灰白、舌边赤，脉两手俱数。此湿热疟热重于湿。方用变通乌梅丸法，以黄连、黄芩、知母苦寒清泄阳明邪热；以草果辛燥太阴脾湿。另用乌梅、白芍，合芩、连、知母酸苦泄厥阴。
脉数，舌边白。暑湿热内伏为疟，呕逆胸满，间日寒热，邪势未解，议以酸苦泄热主治。川连、草果仁、黄芩、广皮白、乌梅、知母、半夏、生姜。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案暑湿热内伏为疟，症见间日寒热，呕逆胸满。舌苔白，脉数。方用变通乌梅丸合半夏泻心汤化裁，以川连、黄芩、知母、乌梅酸苦泻热；以半夏、生姜，合芩、连苦辛开泄暑湿；另用广皮白、草果仁辛香燥湿，兼以截疟。
粤中阳气偏泄，途中烦劳涉虚。暑热内伏，凉风外加，疟来间日者，邪深不得与卫气行阳也。但客邪六气，总化为热。吐蛔消渴哕逆，厥阴、阳明病也，里证显然，柴、葛泄表动阳，须忌。川黄连、人参、黄芩、乌梅肉、生姜汁、枳实、半夏、生白芍。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案秋凉引发暑湿伏气为疟，症见疟来间日，吐蛔、消渴、哕逆等。此厥阴、阳明并病。方用乌梅丸合半夏泻心汤化裁，以川黄连、黄芩、乌梅肉、生白芍，酸苦泻热，兼泄厥阴；以人参、半夏、生姜汁、枳实，合黄芩、黄连为半夏泻心汤法苦辛开泄湿热。
叶氏用此法治疗疟疾的医案还有下述“合黄连汤法泄肝和胃”中介绍的《临证指南医案•疟》蔡氏，可互参。
吴，体丰色白，阳气本虚。夏秋伏暑，夹痰饮为疟。寒热夜作，邪已入阴。冷汗频出，阳气益伤。今诊得脉小无力，舌白。虚象已著，恐延厥脱之虑，拟进救逆汤法。人参、龙骨、牡蛎、炙草、桂枝木、炒蜀漆、煨姜、南枣。又，闽产，阳气偏泄。今年久热伤元。初疟发散，不能去病，便是再劫胃阳，致入厥阴，昏冒大汗。思肝肾同属下焦，厥阳夹内风冒厥，吐涎沫胶痰。阳明胃中，久寒热戕扰。空虚若谷，风自内生。阅医药不分经辨证，但以称虚道实，宜乎鲜有厥效。议用仲景安胃泄肝一法。人参、川椒、乌梅、附子、干姜、桂枝、川连、生牡蛎、生白芍。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案伏暑夹痰饮为疟，一诊症见寒热夜作，冷汗频出。苔白，脉小无力。因阳气虚衰已著，恐有厥脱之虑，故用《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤法。二诊症见昏冒大汗，吐涎沫胶痰等，系胃阳受劫，邪人厥阴，厥阳夹内风冒厥犯胃之证。方用乌梅丸法，以人参、川椒、附子、干姜、桂枝甘温辛热，通补胃阳，即所谓“安胃”；以川连苦寒泄热，合乌梅、生白芍酸苦泄厥阴，加生牡蛎平肝，即所谓“泄肝”。
某，寒起呕痰，热久不渴，多烦。中焦之邪，仍以太阴脾法。草果、知母、生姜、乌梅、炒半夏、桂枝木。早服鳖甲煎方。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒起呕痰，热久不渴，多烦。此湿热郁结中焦，湿重热轻。方用变通乌梅丸法，以知母苦寒清泄阳明热邪；以草果、炒半夏、生姜、桂枝辛温燥湿，开透太阴；另用乌梅合知母酸苦泄厥阴。
某，夏秋湿热疟痢。正虚邪留，混入血络，结成癥瘕疟母。夫湿气、热气，本属无形，医治非法，血脉蕴邪，故寒热间发。仲景立法，务在缓攻，急则变为中满，慎之。兼服鳖甲煎丸。知母、草果、半夏、黄芩、乌梅、生姜。秋露水煎。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为湿热疟，正虚邪留而结成癫瘕疟母。方用知母、黄芩，苦寒泄热，用草果、半夏、生姜，辛温燥湿。另用乌梅丸法，以乌梅，合黄芩、知母，酸苦泄厥阴，合生姜、半夏酸辛合阳明。因邪已混入血络，结成癥瘕疟母，故兼服鳖甲煎丸，通络脉、化癥瘕。
方，劳疟再发。人参、草果、生姜、乌梅。秋露水煎。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案用方颇有特点，以人参之甘合生姜之辛，通补阳明；以草果辛香温燥太阴浊湿；共治阳明太阴。另用乌梅酸泄厥阴。全方仅四味药，却具备了辛甘通补阳明，辛香温燥太阴，又酸味泄厥阴，方从乌梅丸变化而出，寓两调厥阴与阳明太阴之法。
5．用于治疗头痛
毛妪，因惊，肝气上犯，冲逆，呕吐涎。阳升至巅为头痛，脉右弱左弦，当从厥阴、阳明治。人参、川连、茯苓、川楝、川椒、乌梅、干姜、生白芍。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见冲逆，呕吐涎，头痛。脉右弱左弦。发病与惊有关。此胃虚肝气冲逆，冲气犯胃上巅。方用变通乌梅丸法，以人参、川椒、干姜、茯苓，辛甘通补胃阳，以川连、川楝合乌梅、生白芍酸苦泄肝平肝。此方肝胃同治，平冲降逆，故可治疗头痛、呕涎之症。
6．用于治疗头晕目眩
此肝风夹阳，上逆为厥。得之恼怒惊忧，属七情之病，厥阴肝脉，贯膈乘胃，是以脘中不饥，不思纳谷，木犯土位也。其头晕目眩，亦肝风独行至高之地，而精华之血不得荣矣。前用苦降、酸泄、辛宣，病有半月不愈，议兼重镇主之。川连（是萸妙）、白芍、乌梅、干姜、生牡蛎。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案症见脘中不饥，不思纳谷，头晕目眩等。得病与恼怒惊忧有关。曾用苦降、酸泄、辛宣法不效。叶氏从“木犯土位”、“肝风独行至高之地，而精华之血不得荣”论病机，拟乌梅丸合左金丸，加牡蛎重镇平肝为法。方用干姜辛热温通胃阳，用川连合白芍、乌梅酸苦泻肝，用生牡蛎，合白芍平肝潜阳息风。其中吴茱萸炒川连为左金丸法，可泄肝和胃。
方，饥不欲食，气冲咽嗌，头眩，寒热汗泄，皆肝阳升动太过，若加怒劳，恐有暴厥之虑。川连、乌梅、人参、牡蛎、生白芍、炙草。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案头眩，兼见饥不欲食，气冲咽嗌，寒热汗泄等，由“肝阳升动太过”所致。方用变通乌梅丸法，以人参、炙草补胃土，以川连合乌梅、生白芍酸苦泻肝木，以牡蛎平肝潜阳息风。其中人参、生白芍、炙草、牡蛎配伍，寓加减复脉汤法，可滋肝阴，平肝阳，补胃气，生津液。
7．用于治疗木乘土诸证
郭，脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口。阳明脉络不宣，身体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛。川连、桂枝木、生牡蛎、乌梅、生白芍、川楝子。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见心中热，欲呕，不思食，大便不爽。脉弦。是典型的厥阴肝阳横逆犯胃证。身体掣痛为阳明脉络不宣所致。方用川连、川楝子、乌梅、生白芍酸苦泄厥阴，加生牡蛎平肝潜阳镇冲，即所谓“酸苦泄热”；用桂枝辛通胃阳，即所谓“少佐微辛”。桂枝能宣通阳明络脉，加桂枝可治身体掣痛。
朱氏，嗔怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便，是中下二焦损伤不复，约束之司失职。拟进培土泄木法，亦暂时之计。乌梅、干姜、川连、川椒、人参、茯苓、川楝、生白芍。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案因嗔怒动肝，肝气横逆则胸胁闪动，肝气冲逆犯胃则恶心，肝气乘脾则气下坠欲便。方用变通乌梅丸法，以干姜、川椒、人参、茯苓辛甘通补阳明；以川连、川楝子、生白芍、乌梅酸苦降泄厥阴。
鲍妪，风泄已止，胃逆不纳食。人参、川连、乌梅、木瓜、川斛、橘红。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案风泄已止，但胃逆不纳食，此胃气胃阴受损，肝气乘逆犯胃。方用变制乌梅丸法，以人参补胃气，川斛补胃阴，橘红辛通和胃；以川连合乌梅、木瓜酸苦泄厥阴。
方，饥不欲食，气冲咽嗌，头眩，寒热汗泄，皆肝阳升动太过，若加怒劳，恐有暴厥之虑。川连、乌梅、人参、牡蛎、生白芍、炙草。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见饥不欲食，气冲咽嗌，头眩，寒热汗泄。此肝阴不足，肝阳升动太过而乘犯阳明。方用川连、乌梅、人参，为减味乌梅丸法，酸苦泄厥阴，酸甘补阳明；另用牡蛎、生白芍、炙草滋肝阴，平肝阳。
此厥症也，缘情怀失旷，肝胆郁勃，阳气直上无制。夫肝脉貫膈入胃，循绕咽喉。今病发由脘至咽，四肢逆冷，所云上升之气，由肝而出，中夹相火，其病为甚。法以苦降、辛宣、酸泄之，治使阳和气平之后，接续峻补阳明，此病必发稀，以胃土久受木戕，土虚则木易乘克也。川连、生芍、吴萸、乌梅、橘红、杏仁。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案病发由脘至咽，冲气上逆，四肢逆冷。此由肝胆郁勃，肝阳直上无制，土虚肝乘所致。方用乌梅丸化裁，以川连、生白芍、乌梅，酸苦泄厥阴，以吴萸、橘红，辛温通阳明，另加杏仁宜降肺气，助肝气下降。其中吴萸与黄连相配，有左金丸意，可泻肝安胃。
惊则动肝，肝气上逆，忧则伤肺，肺气失降，升降失司，中焦不运，气聚成形，风扰鸣泄。仲景论上升吐蛔，下坠狐惑，都从胃虚起见，风木相侮，阳土日困，食减便溏有诸。由惊忧偏逆致病，因病失治延虚，最难奏效。用药不过生化克制之理，培其受侮，平其冲扰，补阳明以宣府，泄厥阴以平逆，如是而已。至于拔病根，在乎居恒颐养，当医药外求之。人参、干姜、川椒、川楝子、茯苓、桂枝、白芍、乌梅。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案症见食减便溏。此阳明胃虚，厥阴肝逆乘土。方用加减乌梅丸法，以人参、干姜、茯苓，通补阳明；以乌梅、白芍、川楝子酸苦泄厥阴；以川椒、桂枝，合白芍、乌梅酸辛和肝。
8．用于治疗呕吐
某，呕黑绿苦水，显属下焦浊邪犯胃。人参、川椒、乌梅、茯苓、紫石英、桑螵蛸。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案不仅胃阳大虚，而且下焦肾气也失固摄。阳虚则阴浊聚结，加之肝气冲逆，肝气夹阴浊上逆犯胃，故呕黑绿苦水。方用变通乌梅丸法，以人参、川椒、茯苓通补胃阳；以乌梅酸泄厥阴；另用桑螵蛸固摄下焦肾气，紫石英镇肝气冲逆。
脉左弦，肝风犯胃，水谷下咽则呕，经月小愈，胃气大虚，泄木必兼安胃。人参、川连、黄柏、川楝子、川椒、桂皮、乌梅、生白芍。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见水谷下咽则呕。脉左弦。此胃气大虚，肝风犯胃。治拟泄木安胃法，以变通乌梅丸化裁，方用人参、川椒、桂皮通补胃阳以安胃，用川连、黄柏、川楝子合乌梅、生白芍酸苦泻肝以泄木。
脉弦如刃，烦渴脘痞，呕吐，蛔虫上升，此胃气已虚，暑热复入，三焦不行，客气逆乘，况病后调理失宜，本虚标实，姑进安胃降逆，冀得呕逆缓，气道稍顺，再议。川连、鸟梅肉、枳实汁、川椒、生白芍、生姜。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案症见烦渴脘痞，呕吐，吐蛔。脉弦如刃。此胃气已虚，暑热复人，三焦不行，客气逆乘而呕吐；暑湿壅阻则脘痞；暑热内蒸则烦渴。先拟安胃降逆法，方用川连、乌梅肉、川椒、生姜、枳实汁为变通乌梅丸法以酸苦泻热，酸辛安胃，另加生白芍合乌梅泻肝以制冲逆。
9．用于治疗呃逆
杨关上四十五岁，疟痢乃长夏湿热二气之邪，医不分气血，反伤胃中之阳，呃逆六七昼夜不已，味变焦苦。议和肝胃。人参、炒黑川椒、茯苓、乌梅肉、生淡干姜、生白芍。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案由疟痢误治损伤胃阳，发为呃逆，六七昼夜不已，呃出之气味焦苦。此为胃阳虚而肝气乘逆犯胃。方用乌梅丸化裁，以人参、茯苓、生淡干姜，辛甘通补胃阳；以炒黑川椒、乌梅肉、生白芍，酸辛制厥阴。
10．用于治疗胃痛
某四一，肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。川橡子、桂枝木、淡干姜、生白芍、昊萸、乌梅、茯苓。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见脘痛腹鸣，气撑至咽。肝气冲逆犯胃，胃气不通则脘痛；胃气上逆则气撑至咽；胃气不降，阴浊不得下行则腹鸣。方用乌梅丸化裁，以乌梅、白芍、川楝子酸苦泄肝；以桂枝、茯苓降冲逆之气，治气撑至咽；以干姜、吴萸辛热开胃痞，治脘痛腹鸣。其中用吴茱萸，离吴茱萸汤法，可温胃暖肝；用川楝子，寓金铃子散法，可泻肝止胃痛。
唐氏，动气肝逆，疫性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。炒黑川椒、乌梅肉、生干姜、川桂枝木、人参、白芍。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：从“痰性凝寒滞胃”分析，“卒然大痛”是指胃脘痛。此属胃阳大虚，寒痰凝滞，加之肝气冲逆犯胃而胃痛。方用乌梅丸法，以炒黑川椒、生干姜、川桂枝木、人参通补胃阳；以白芍、乌梅酸泄厥阴。其中川椒、生干姜、人参并用，为大建中汤法，可温中散寒、止胃腹大寒痛。
芮，前议肝病入胃，上下格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客。但经年累月久痛，寒必化热，故六气都从火化，河间特补病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可入彀。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。《厥阴篇》云：气上撞心，饥不能食，欲呕，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克为虚。仲景谓制木必先安土，恐防久克难复，议用安胃一法。川连、川楝子、川椒、生白芍、乌梅、淡姜渣、归须、橘红。《内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体，须气味相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补，黄连味苦能降。戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。又，春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数，胃痛已缓，但常有畏寒鼓栗，俄顷发热而解，此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天，春季风木主气，肝病既久，脾胃必虚，风木郁于土宫，营卫二气未能流畅于经脉，为营养护卫，此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调。今春半天令渐温，拟两和气血，佐以宣畅少阳、太阴，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，方合岁气体质调理。定春季煎、丸二方。人参、茯苓、广皮、炙草、当归、白芍、丹皮、桑叶，姜、枣汤法丸。间用煎方：人参、广皮、谷芽、炙草、白芍、黄芩、丹皮、柴胡。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案为胃痛，且经年累月久痛不愈，询知初病因惊。此肝木犯胃，胃受克为虚。治拟制木安土法。方用变通乌梅丸化裁，以川连，合川楝子苦寒泻肝；乌梅、生白芍酸泄厥阴，和阴止痛；以川椒、淡姜渣、橘红辛开胃痞，兼通胃阳；以归须辛润通胃络。在这里，叶氏精辟地阐发了黄连、归须、乌梅等药的应用心法；阐述了黄连、川楝子与干姜、川椒、归须苦辛合法的特殊功用；阐明了芍药、乌梅与黄连、川楝子酸苦合化的意义，具有重要的临床价值。二诊于春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数，胃痛已缓，但常有畏寒鼓栗，俄顷发热而解。此肝病日久，脾胃已虚，营卫失调。治拟春季煎、丸二方，一方面补土安胃，一方面清泄少阳。
11．用于治疗泄泻
杨，因惊而泻，腹痛欲呕，是为蛔厥，当用酸苦，忌进甜物。川椒、乌梅肉、川连、淡干姜、金铃子、延胡索、桂枝木、生白芍。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案因惊而泻，腹痛欲呕。从下利、腹痛、欲呕，辨为乌梅丸证。方用乌梅丸法，以川连苦寒泄热，合乌梅肉、生白芍酸苦泄厥阴；以淡干姜、川椒、桂枝木，辛热通胃阳。另加金铃子、延胡索为金铃子散，泄肝止腹痛。其中桂枝与白芍相配，有桂枝加芍药汤意，可治腹痛。
某，腹鸣晨泄，巅眩脘痹，形质似属阳不足，诊脉小弦，非二神、四神温固之症。盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄。用甘以理胃，酸以制肝。人参、茯苓、炙草、广皮、乌梅、木瓜。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见腹鸣晨泄，巅眩脘痹。脉小弦。此阳明胃虚，厥阴肝风振动而飧泄。方用人参、茯苓、炙草、广皮，为异功散法，甘辛通补胃气；用乌梅、木瓜，为乌梅丸法，酸泄厥阴，制肝息风。即所谓“甘以理胃，酸以制肝”。
张妪，腹鸣膜胀，清晨瘕泄，先以息风，安脾胃方。人参、茯苓、木瓜、炒乌梅、炒菟丝子。又，泄肝醒胃方。吴萸、生白芍、炒鸟梅、人参、茯苓。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见腹鸣膜胀，清晨瘕泄等。此由脾胃气虚，木乘土所致。方用变通乌梅丸法，以人参、茯苓、炒菟丝子通补脾胃，以炒乌梅、木瓜酸泄肝木。二诊以炒乌梅、生白芍酸泄厥阴；以人参、茯苓、吴萸辛甘通补阳明，寓吴茱萸汤可温中止泻。
郑，夏至后，湿热内蒸，肠风复来。议酸苦法。川连、黄芩、乌梅肉、生白芍、广皮、厚朴、荆芥炭、菊花炭。又，驻车丸二钱。（《临证指南医案•便血》）
方证解释：本案为肠风便血，与湿热内蒸有关。方用变通乌梅丸法，以川连、黄芩苦寒清热，橘皮、厚朴辛温燥湿；以乌梅肉、生白芍酸泄厥阴，合芩、连酸苦泄热。用荆芥炭、菊花炭祛风止血。二诊用驻车丸调治，此方出自《备急千金要方》卷十五方，组成为：黄连六两，干姜二两，阿胶、当归各三两。为细末，以醋烊阿胶为丸，大豆大，每服三十丸，米饮送下，日三次。治阴虚发热，肠滑下痢脓血，日夜无节，腹痛难忍者。
13．用于治疗痢疾
鲍，痢久。阴液消亡，无以上承，必唇燥舌干。奈胃关不和，善噫难饥，此由阴腻柔剂所致。择其不腻滞者调之。人参、炙草、炒白芍、炒乌梅肉、炒麦冬、茯神。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案痢久阴液消亡，症见下痢、唇燥舌干。又因误用阴腻柔剂碍胃，症见善噫难饥。方用乌梅丸法化裁，以炒乌梅肉、炒白芍酸甘化阴，泄肝止痢；以人参、炙草、炒麦冬、茯神通补胃阳，兼益胃阴。
周五十，痢后气坠，都主阴伤，但嗔怒不已，木犯土，致病留连。摄阴之中，聊佐和肝。熟地、茯苓、炒山楂、炒乌梅、木瓜。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见痢后气坠。此久痢阴液损伤，又嗔怒伤肝，木乘犯土，致病留连。方用变通乌梅丸法，以炒乌梅、木瓜、炒山楂，酸泄厥阴，酸甘敛阴止痢；合变通理阴煎法，以熟地、茯苓通补阴血。即所谓“摄阴之中，聊佐和肝”。
江，食物不调，肠胃蕴蓄，郁蒸积聚而滞下。三月不愈。清疏调补之。人参、川连、炒白芍、炒楂肉、广皮、茯苓、炒当归、乌梅。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案滞下三月不愈。因食物不调，湿热蕴蓄肠胃所致。方用变通乌梅丸法，以人参、茯苓、橘皮甘辛通补阳明；以川连、乌梅、炒白芍、炒楂肉酸苦泄厥阴；另用炒当归、炒白芍养营和血、滋阴柔肝。所谓“清疏调补之”法，是指用连、梅清热，陈、苓疏利，参、归甘补，调和厥阴阳明。全方用川连清热燥湿，橘皮、茯苓行气利湿，人参补胃气，炒楂肉、炒当归和血，炒白芍缓急止腹痛，乌梅止泻，故可治疗湿热下痢。
14．用于治疗便蛔吐蛔
方，先厥而疟。蛔虫下出，呕逆腹鸣，脘痞窒塞。此厥阴疟疾，勿得乱治。川连、干姜、姜汁、乌梅、黄芩、桂枝、白芍。秋露水煎药。又，阳微寒胜，疟久不已。理胃阳以壮中宫，使四末之邪，不令徒犯脾胃。人参、炒半夏、生姜、乌梅、草果、炒常山。秋露水煎。又，辛酸两和肝胃，已效。人参、草果、生姜、生白芍、乌梅、炙鳖甲。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为厥阴疟兼蛔虫，症见先厥而疟，蛔虫下出，呕逆腹鸣，脘痞窒塞等。此厥阴阳明同病，方用变通乌梅丸法，以干姜、姜汁、桂枝辛温通补胃阳，以川连、黄芩苦寒泻邪热，合乌梅、白芍酸苦泄厥阴。其中川连、黄芩、干姜、姜汁、桂枝并用，为黄连汤法，可治上下格拒的呕逆腹鸣，脘痞窒塞。二诊用人参、炒半夏、生姜，为大半夏汤法通补胃阳，用草果辛热温燥太阴；用乌梅酸泄厥阴。另加炒常山合草果截疟。因“辛酸两和肝胃”已效，故三诊再用人参、生姜通补胃阳，草果温燥脾湿；生白芍、乌梅酸泄厥阴；另加炙鳖甲人络搜邪通络，兼滋阴液，并防疟母。
程四十二岁，夏四月阳升病发，深秋暨冬自愈。夫厥阴肝为阴之尽，阳之始。吐蛔而起，必从肝入胃。仲景辛酸两和，寒苦直降，辛热宣通，所赅甚广。白术、甘草守中为忌。川椒、川连、桂枝、附子、乌梅、干姜、白芍、细辛、人参、川楝子、黄柏。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见吐蛔。方用加减乌梅丸法，以川椒、桂枝、附子、干姜、细辛辛热通阳安蛔；以川连、黄柏、川楝子苦寒泄热，兼驱蛔虫；以人参甘补胃气，乌梅、白芍酸泄厥阴。
15．用于治疗经闭
程二八，揉梅逾期，病由情志郁伤，庸医不究病因，朝暮更方，病延日久。《内经》谓二阳之病发心脾。盖思伤心，郁伤脾，二脏有病，不司统血。笄年莫重于经水通调，今经闭半载，呕吐清涎，腹痛腹泻，心热皮塞，显是木郁乘土。胃口渐败，生气曷振？病成千血劳怯。考古通经等丸，难施于胃惫乏谷之体。姑议安胃和肝，俟秋深时再议。人参、白芍、川楝子、生淡干姜、川连、乌梅、粗桂枝、炒焦归身。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案经闭半载，呕吐清涎，腹痛腹泻，心热痞塞。此木郁乘土，胃口渐败，病成干血劳怯。叶氏暂拟安胃和肝法，方用人参、干姜、川连、乌梅、桂枝、归身，为减味乌梅丸法通补胃阳而安胃，酸苦辛泻肝化肝而和肝，另加白芍、川楝子以加强酸苦泻肝。
16．用于治疗疮疡
顾，溃疡不合成漏，脂液渗去，必阳络空隙，内风暗动。攻胃则呕逆吞酸，腹痛泄泻不食。津液不升，舌焦黑，不渴饮。内外兼病，难治之症。人参一线同煎、炒乌梅肉五分、炒黑川椒三分、茯苓三钱、生淡姜五分、炒广皮一钱、白芍一钱半。（《临证指南医案•疮疡》）
方证解释：本案症见疮疡溃破不合成漏，呕逆吞酸，腹痛泄泻不食，不渴饮。舌焦黑。此内伤肝气横逆犯胃，胃络空虚，内风暗动，厥阴阳明同病，又兼外科疮疡成漏证。方用变通乌梅丸法，以人参、茯苓、生淡干姜、炒黑川椒、炒橘皮通补胃气胃阳；用炒乌梅肉、白芍酸泄厥阴。
（二）合方化裁
钱三七，脉细，右坚大，向有气冲，长夏土旺，呕吐不纳食，头胀脘痹，无非厥阳上冒。议用苦辛降逆，酸苦泄热，不加嗔怒，胃和可愈。川连、半夏、姜汁、川楝子皮、乌梅、广皮白。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见呕吐不纳食，头胀脘痹，气冲。脉细，右坚大。此肝气冲逆犯胃，胃失和降。拟“苦辛降逆，酸苦泄热”法，方用乌梅丸合半夏泻心汤化裁，以川连合半夏、姜汁、广皮白，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄，和胃降逆；以乌梅、黄连加川楝子皮，为变通乌梅丸法，酸苦降泄肝热。全方泄肝通胃，故能治疗肝气肝火犯胃所致的脘痹呕逆诸症。
蒋，眩晕，心痛胀，呕吐涎沫，周身麻木。此厥阴肝脏中阳过胃贯膈，逆冲不已，有痉厥之意。川连吴萸煮、干姜、川楝子、乌梅、牡蛎、白芍。又，开泄和阳入阴已效，当停煎药。龙荟丸。（《临证指南医案•痉厥》）
方证解释：本案症见眩晕，心痛胀，呕吐涎沫，周身麻木等。此为典型的厥阴、阳明并见证。方用变通乌梅丸法，以乌梅、白芍、川连、干姜、川楝子、牡蛎，为变通乌梅丸法开泄厥阴，辛开阳明，兼柔肝潜阳息风。以川连、干姜，为变通半夏泻心汤法苦辛开泄中脘痞结；其中吴茱萸煮黄连，为左金丸法，可泻肝安胃。
叶氏应用乌梅丸合半夏泻心汤的医案还有上述“用于治疗温病暑温伏暑”中介绍的《临证指南医案•暑》万案、江案。另外，还有“半夏泻心汤”一节中介绍的《临证指南医案》木乘土门江案、朱案，呕吐门钱案，“某，肝风犯胃，呕逆眩晕”案，痞门刘案，吐蛔门席案，痉厥门蒋案，以及《眉寿堂方案选存•疟疾》“粤中阳气偏泄，途中烦劳涉虚”案，“自昏厥以来，耳聋舌白，呕逆涎沫”案等，可互参。
蔡氏，三日疟，一年有余。劳则欲发内热。素有结瘩，今长大攻走不定，气逆欲呕酸，经闭四载。当厥阴阳明同治。半夏、川连、干姜、吴萸、茯苓、桂枝、白芍、川椒、乌梅。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案三日疟一年有余，症见劳则欲发内热，结痞攻走不定，气逆欲呕酸，且经闭四载。此厥阴气逆，冲犯阳明。方用变通乌梅丸法，以半夏、干姜、川椒、吴萸、桂枝、茯苓通补胃阳、辛开胃痞；以川连苦寒泄热，合白芍、乌梅酸苦泄厥阴。其中川连与半夏、干姜、桂枝、茯苓配伍，为变通黄连汤法，可苦辛开泄结痞；吴萸、桂枝、茯苓配伍，为吴茱萸汤法，可温胃降逆治气逆欲呕酸。
吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•下焦篇》湿温第62条减味乌梅圆法方证。
王，厥阴吐蛔，寒热干呕，心胸格拒，舌黑，渴不欲饮，极重之症。乌梅肉一钱率、桂枝木一钱、炒黑川椒四分、白芍一钱、小川连三分、黄芩一钱、生淡干姜一钱。（《临证指南医案•吐蛔》）
方证解释：本案症见吐蛔，寒热干呕，心胸格拒，渴不欲饮。舌苔黑。此典型的厥阴之为病，方用乌梅丸法，以乌梅、白芍、川连、黄芩酸苦泄厥阴；以桂枝、炒黑川椒、生淡干姜辛热通阳明。其中干呕、心胸格拒为黄连汤证，故用黄连、黄芩合干姜、桂枝为黄连汤法，苦辛开泄治疗胸中有热，胃中有邪气的心胸格拒、干呕症。
王四五，肝病犯胃呕逆，口吐清涎，头晕，乳房痛，肢麻痹。人参二两、茯苓二两、桂枝木七钱（生）、川楝子一两（蒸）、川连（盐水炒）七钱、乌梅一两年、当归一两年、生白芍一两年。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见呕逆，口吐清涎，头晕，乳房痛，肢麻痹等。肝气冲逆犯胃则呕逆，口吐清涎，头晕；肝气冲击，肝经络脉阻滞则乳房痛，肢麻痹。方用变通乌梅丸法，以人参、茯苓、桂枝通补阳明；以川楝子、川连、乌梅、生白芍酸苦泄厥阴；另用当归、桂枝辛润通络治乳房痛，肢麻痹。其中桂枝、黄连、人参、茯苓为黄连汤法，可治肝逆犯胃的呕吐。从方中各药剂量看，此方可能为丸药方，叶氏未述制法。
叶氏用黄连汤合乌梅丸的医案还有上述“用于治疗便蛔吐蛔”中介绍的《临证指南医案•疟》方案，可互参。
某，肝风犯胃，呕逆眩晕。苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃。川连、黄芩、乌梅、白芍、半夏、姜汁。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见呕逆眩晕，由肝风犯胃所致。治拟“苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃”法，方用变通乌梅丸化裁，以川连、黄芩、乌梅、白芍酸苦泄热，制肝和阳；合用小半夏汤法，以半夏、姜汁辛通胃阳。其中川连、黄芩与半夏、姜汁配伍，寓半夏泻心汤法，可苦辛开泄胃脘痞结。
陆六十，口涌清涎，不饥不食，寒热邪气，交会中焦，脾胃日困。半夏、姜汁、茯苓、厚朴、炒常山、草果、乌梅。又，大半夏汤加草果、乌梅。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见口涌清涎，不饥不食等。此疟邪深人厥阴阳明，肝气冲逆犯胃。方用变通乌梅丸合小半夏加茯苓汤法，以半夏、姜汁、茯苓，通胃阳，化痰和胃止呕；加厚朴、草果温燥太阴脾湿；以乌梅酸泄厥阴。另加炒常山截疟。二诊从胃虚呕逆考虑，用大半夏汤加草果、乌梅，通补胃气，温燥太阴，酸泄厥阴。
范，脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，此胃阳大虚，不必因寒热而攻邪。人参、茯苓、炒半夏、姜汁、乌梅、陈皮。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见寒热，汗出振寒，闻谷干呕。脉虚无神。此胃阳大虚，肝气冲逆。方用变通乌梅丸合大半夏汤法，以人参、茯苓、炒半夏、姜汁、陈皮通补胃阳胃气，以乌梅酸泄厥阴。其中乌梅与人参、茯苓配伍，可以酸甘益气生津；乌梅与半夏、姜汁配伍，可以酸辛柔肝通胃。
另外，叶氏用乌梅丸合大半夏汤医案还有“大半夏汤”一节中介绍的《临证指南医案•疟》金案，可互参。
李，身不壮热，二便颇通，已非风寒停滞之病。因惊动肝，厥气下泛，蛔虫上攻触痛，呕吐清涎。仲景云：蛔虫厥多从惊恐得之。人参安蛔法。又，古人云：上升吐蛔，下降狐惑，皆胃虚少谷，肝胃厥气上干耳。既知胃中虚，客气上冲逆犯，斯镇逆安胃方，是遵古治法。人参、代赭石、乌梅肉、川椒、川楝子、茯苓。又，人参、茯苓、炒当归、炒白芍、桂心、炙草、煨姜、南枣。又，忽然痛再发，诊脉微细。恰值立夏之交，正气不相接续，有复厥之虑。人参、桂枝木、川楝子、炒川椒、生白芍、乌梅肉、川连、细辛。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见身不壮热，二便颇通，蛔虫上攻触痛，呕吐清涎。一诊用人参安蛔法，二诊从胃中虚，客气上冲逆犯考虑，用变通乌梅丸合旋覆代赭汤法，以人参、代赭石、茯苓为旋覆代赭汤法，镇逆安胃；以川椒、乌梅肉，加川棟子为乌梅丸法酸苦泄厥阴，酸辛和肝胃。三诊用当归建中汤加人参、茯苓建中养营。四诊腹痛复发，脉微细，辨为厥阴病痛厥证，再用变通乌梅丸化裁。
某，邪陷，疟后变痢，伤及厥阴，症见气上冲心，饥不能食，干呕腹痛，全是肝病，肝为至阴之脏，相火内寄。仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也。今正交土旺，土木为雠，五日内未为稳当。人参、炒当归、炒白芍、炒乌梅肉、茯苓、淡吴萸、生香附汁、真北秦皮。（《临证指南医案•瘌》）
方证解释：本案疟后变痢，症见气上冲心，饥不能食，干呕腹痛等。此厥阴肝气冲逆，犯胃克土。方用变通乌梅丸合吴茱萸汤化裁，以人参、茯苓、淡吴萸，为吴茱萸汤法通补胃阳，温中止呕；以炒乌梅肉、炒当归，加炒白芍、生香附汁、秦皮，为乌梅丸法酸泄厥阴，辛开肝郁。
叶氏用吴茱萸汤合乌梅丸的医案还有上述“用于治疗泄泻”中介绍的《临证指南医案。泄泻》张妪案，“合黄连汤法泄肝和胃”中介绍的《临证指南医案•疟》蔡氏案等，可互参。
张氏，肝病犯胃，心痛，干呕不能纳食，肢冷泄泻，腑经阳失流展，非虚寒也。金铃子散加川连、乌梅、桂枝、生姜。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案“心痛”是胃脘痛，兼见干呕不能纳食，肢冷泄泻等。此肝气横逆，犯胃乘脾。方用乌梅丸合金铃子散法，以川连、乌梅酸苦泄肝热；以桂枝、生姜降冲逆、温中阳；以川楝子、元胡止胃痛。
周三一，两胁痛，尤甚于左，呕吐蛔虫，年前好食生米。此饥饱加以怒劳，胃土不和，肝木来犯。试观幼稚有食米、麦、泥、炭者，皆里滞久聚，初从湿热郁蒸而得。宜和阳宣腑，辛窜通络，湿去热走，腑络自和。川连、干姜、桂枝、金铃子、延胡、芦荟、白芍、枳实，乌梅丸服三钱。（《临证指南医案•吐蛔》）
方证解释：本案症见两胁痛，尤甚于左，呕吐蛔虫。此胃土不和，肝木乘犯。方用乌梅丸合金铃子散加减，以千姜、桂枝，加枳实辛通胃阳；以川连，加芦荟苦寒泄热，合白芍、乌梅丸酸泄厥阴；以金铃子、延胡，为金铃子散，泄肝活络、止胁痛。其中金铃子、芦荟、乌梅丸可驱蛔虫。
另外，叶氏用乌梅丸合金铃子散的医案还有上述“用于治疗泄泻”中介绍的《临证指南医案•泄泻》杨案，可互参。
此厥症也，缘情怀失旷，肝胆郁勃，阳气直上无制。夫肝脉贯膈入胃，循绕咽喉。今病发由脘至咽，四肢逆冷，所云上升之气，自肝而出，中央相火，其病为甚。法以苦降、辛室、酸泄之，治使阳和气平之后，接续峻补阳明，此病必发稀，以胃土久受木戕，土虚则木易乘克也。川连、生芍、吴萸、鸟梅、橘红、杏仁。（《叶氏医案存真•卷一》
方证解释：本案症见冲气上逆，病发由脘至咽，四肢逆冷。此肝气冲逆犯胃，肝气郁结为厥。方用变通乌梅丸法，以川连苦寒降泄，乌梅、生白芍酸泄厥阴，合黄连酸苦泄肝；以吴萸、橘红辛通阳明；以杏仁宣降肺气，以求肺气通降而肝胃气降。其中吴萸、川连配伍，为左金丸，合生白芍则为戊己丸，可泻肝安胃。
9．合芍药汤法治暑疟变痢
夏季疟发，温热恒多。攻下动里，里伤邪陷，变痢大痛。利频不爽。强食脘中遂胀，湿热阻遇，气偏滞也。况久病大虚，恐有变厥之虑。黄连、黄芩、人参、乌梅、白芍、当归。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案感受暑热，发疟误治，邪陷变痢，腹大痛，利频不爽，强食脘中遂胀。此湿热壅遏，胃气受损，木乘脾土，气滞不通而为痢为痛。方用变通乌梅丸合芍药汤法，以黄连、黄芩苦寒泻热，燥湿治痢；以白芍、当归养血和血，缓急止痛；以人参补胃气，以乌梅酸泄厥阴。
10．合痛泻要方治痛泻
陶十八，病由春木正旺，中焦受克，先泄泻，继以腹痛，小便不利，食不思纳，皆是六腑不和所致。夫胃为阳土，肝属阴木；腑宣通，肝宜柔、宜凉；治胃必佐泄肝，制其胜也。阅方呆补，不知脏腑阴阳，故辨及之。泡淡黄芩、炒小川连、炒广皮、厚朴、生白芍、炒乌梅肉、猪苓、泽泻。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见先泄泻，继以腹痛，小便不利，食不思纳等。此肝乘脾土，湿热郁阻胃肠，胃腑不和。方用变通乌梅丸法，以黄芩、黄连苦寒泄热，合炒乌梅肉、生白芍酸苦泄厥阴；以炒橘皮、厚朴、猪苓、泽泻行气利湿，兼和阳明。其中橘皮合生白芍，为痛泻要方法，可治痛泻。
王，霍乱后，痛泻已缓，心中空洞，肢节瘘弱，此阳明脉虚，内风闪烁，盖虚象也。异功去参、术，加鸟梅、木瓜、白芍。又，上吐下泻之后，中气大虚，身痛肢浮，虚风内动，以补中为法。异功散加木瓜、姜、枣。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案霍乱后痛泻已缓，心中空洞，肢节痿弱。此阳明胃虚，肝风闪烁。方用异功散去参、术通胃阳，和阳明，合乌梅丸法加乌梅、木瓜、白芍酸泄厥阴、和阳息风。二诊用异功散加姜、枣，通补阳明，加木瓜酸泄厥阴、柔肝息风。
徐六六，自春季胸胁肌腠，以及腹中疼痛，从治肝小愈。腹鸣泄泻不止，久风飧泄，都因木乘土位，东垣云：治脾胃必先制肝。仿此。人参、焦术、炙草、木瓜、乌梅、炒菟丝饼。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案久风飧泄，腹鸣泄泻不止，胸胁肌腠与腹中疼痛。此久泻中土已虚，肝气冲逆，乘犯脾土。方用人参、焦术、炙草，为四君子汤法，再加炒菟丝饼补脾止泻；用乌梅，加木瓜，为乌梅丸法，酸泄厥阴，柔肝息风。
另外，叶氏用异功散、四君子汤合乌梅丸法的医案还有上述“用于治疗泄泻”中介绍的《临证指南医案•泄泻》“某，腹鸣晨泄”案、张妪案，“用于治疗痢疾”中介绍的《临证指南医案•痢》江案等，可互参。
蔡，恶进谷食，舌干龈胀，不饥不知味，寤多寐少，皆由疟汗呕逆，都令诸阳交升。胃气不降则不食，阳不下潜则无寐，肝风内震则火升心热。法当和胃阳、平肝气，肝平胃醒，必谷进能寝矣。知母、北沙参、麦冬、新会皮、乌梅肉、新谷露（冲）。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见恶进谷食，舌干龈胀，不饥不知食味，寤多寐少等。此疟病汗出呕逆，胃阴损伤，肝阳不纳。叶氏精辟地分析曰：“胃气不降则不食，阳不下潜则无寐，肝风内震则火升心热。”方用益胃汤法，以北沙参、麦冬甘寒滋胃阴、和胃阳，以知母清泄阳明；以新会皮、新谷露合入甘寒药中以求通补。另合乌梅丸法，以乌梅肉酸泄厥阴，合沙参、麦冬酸甘化阴。
高，阴虚，温疟虽止，而腰独痛。先理阳明胃阴，俾得安谷，再商治肾。北沙参、麦冬、木瓜、蜜水炒知母、大麦仁、乌梅。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案疟伤胃阴，不得安谷。虽“腰独痛”，但先理阳明胃阴，再商治肾。方用北沙参、麦冬、大麦仁，为益胃汤法甘寒滋胃阴，用蜜水炒知母滋阴之中兼清泄阳明；另合乌梅丸法，用乌梅、木瓜，酸泄厥阴，合沙参、麦冬、大麦仁酸甘化阴。
王五二，暑湿伤气，疟久伤阴，食谷烦热愈加，邪未尽也。病已一月，不饥不饱，大便秘阻，仍有潮热，全是津液暗伤，胃口不得苏醒。甘寒清热，佐以酸味，胃气稍振，清补可授。麦冬、干首鸟、乌梅肉、知母、火麻仁、生白芍。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见食谷烦热愈加，不饥不饱，大便秘阻，潮热等。此疟久伤阴，津液暗伤，胃口不得苏醒。拟“甘寒清热，佐以酸味”法，方用麦冬、火麻仁、生白芍，为加减复脉汤法，滋补阴液；用干首乌，为何人饮法，主治虚疟；用乌梅，为变通乌梅丸法，酸泄厥阴，并合麦冬、麻仁、白芍酸甘化阴；另用知母清泄阳明。
叶氏用加减复脉汤合乌梅丸法的医案还有上述“用于治疗温病暑温伏暑”中介绍的《临证指南医案•痢》蔡案，“用于治疗痢疾”中介绍的《临证指南医案•痢》鲍案，“用于治疗头晕目眩”中介绍的《种福堂公选医案》方案等，可互参。
14．合草果知母汤法治湿疟
吴，背寒，疟来渐晏，邪有入阴之意，此伏邪不肯解散，都因久积烦劳，未病先虚也。饮水少腹如坠，脘中痞结不舒，中焦屡受邪迫，阳气先已馁弱。议两和太阴、阳明法。草果、知母、半夏、厚朴、姜汁、乌梅、黄芩、花粉。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见背寒，疟来渐晏，饮水少腹如坠，脘中痞结不舒。此久积烦劳，正气先虚，复感湿热为疟。病机为湿热郁结阳明、太阴，累及厥阴。治疗不仅要清泄阳明，温燥太阴，而且要酸泄厥阴。方用变通乌梅丸法，以知母、黄芩、天花粉清泄阳明之热；以草果、厚朴、半夏、姜汁辛热燥太阴之湿；其黄芩、知母与半夏、姜汁、草果、厚朴配伍，寓半夏泻心汤法，可苦辛开泄中焦湿热痞结；另用乌梅，合知母、黄芩，酸苦泄厥阴。
吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第76条草果知母汤方证。
某四五，三疟经年，至今复受湿邪，及发日来，舌白脘闷，渴喜热饮，当温太阴。杏仁、草果、知母、桂枝、半夏、生姜、厚朴、乌梅。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案三疟经年，今复受湿邪，苔白脘闷，渴喜热饮。此湿郁太阴，热郁阳明，深人厥阴。方用乌梅丸合草果知母汤法，以知母清泄阳明之热；以草果、杏仁、厚朴、半夏、生姜、桂枝温燥太阴之湿；以乌梅酸泄厥阴，合知母，酸苦泄热。此方阳明、太阴、厥阴并治而偏重于太阴。
程氏，脉右大，寒热微呕，脘痞不纳，四末疟邪交于中宫。当苦辛泄降，酸苦泄热，邪势再减二、三，必从清补可愈。川连、炒半夏、姜汁、黄芩、知母、草果、炒厚朴、乌梅肉。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒热微呕，脘痞不纳等，系湿热疟在阳明、太阴，并深人厥阴。治疗用知母领川连、黄芩苦寒泄阳明之热；草果领炒厚朴、炒半夏、姜汁温燥太阴之湿；知母、川连、黄芩与草果、厚朴、半夏、姜汁配伍，寓半夏泻心汤法，可苦辛开泄中焦湿热。另外，用乌梅肉酸泄厥阴，合知母、黄连、黄芩酸苦泄热。即所谓“苦辛泄降，酸苦泄热”。
邓，寒少热多，胸中痞胀，温邪未解，谩言止截。淡黄芩、炒半夏、姜汁、生白芍、草果、知母、乌梅。又，照前方去半夏、姜汁，加鳖甲。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒少热多，胸中痞胀。此湿热疟在太阴、阳明、厥阴。方用乌梅丸合草果知母汤法，以知母领黄芩苦寒泄阳明之热；草果领炒半夏、姜汁温燥太阴之湿；另用乌梅、生白芍酸泄厥阴，合知母、黄芩酸苦泄热。二诊照前方去止呕辛开的半夏、姜汁，合鳖甲煎丸法加鳖甲，入血分络脉以滋阴搜邪。
另外，叶氏用草果知母汤法合乌梅丸的医案较多，还有上述“用于治疗湿热疟暑湿疟或湿疟”中介绍的《临证指南医案•疟》吴案、毛氏案、方案、“某，寒起呕痰”案、“某，夏秋湿热疟痢”案等，可互参。
15．合桂枝汤治外感风温
背寒复热，发于晡时，暮夜寐多惊惕，食入欲呕，此肝阴久虚，阳独上炽。风温乃是客气，多延渐为本虚矣。泡淡黄芩、生牡蛎、乌梅肉、生白芍、桂枝木、大枣。又，人参、炒阿胶、牡蛎、茯神、炒白芍、炒乌梅。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案症见背寒复热，发于晡时，暮夜寐多惊惕，食人欲呕。此风温外加，营卫不和，又肝阴久虚，亢阳上逆。方用生白芍、桂枝木、大枣，为减味桂枝汤调和营卫，治疗风温；用黄芩、生牡蛎、乌梅肉，为变通乌梅丸法酸苦泻热，平肝潜阳。二诊改用加减复脉汤合乌梅丸法滋补阴液，并甘补阳明，酸泄厥阴。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用乌梅丸的基本思路与手法
乌梅丸由酸（乌梅）、辛（附子、干姜、川椒、细辛、桂枝）、苦（黄连、黄柏）、甘（人参、当归）四组药组成，叶桂根据此方的组方特点，以“酸”为君，辅以其他三法，或偏重于辛热，或偏重于苦寒，或偏重于甘寒、甘温，制订出一系列变通乌梅丸法，其中以“酸苦泄厥阴、辛甘安阳明”为最基本的手法。
在具体组方时，酸味药以乌梅为主，或合入白芍，或合入木瓜，或合入山楂，或合入山萸肉等；苦味药以黄连为主，多不用黄柏，或加入黄芩，或加入川楝子；辛味药酌选干姜、川椒、细辛、桂枝、附子，常加入半夏、生姜、吴茱萸、陈皮、厚朴等；甘味药有两组，一组是遵照乌梅丸原法用人参、当归；一组是用甘寒药代替甘温药，用麦冬、沙参等。用甘味药时，多加入善于通胃阳的茯苓，变守补为通补。酸味药乌梅是必用之药，其与辛热、苦寒、甘药（甘温、甘寒）三组药灵活搭配，组成具体的处方。其主要配伍手法有以下几种：
1．酸苦辛法
用乌梅、白芍等酸味药，与黄连、黄芩、川楝子等苦寒药，半夏、干姜、生姜、桂枝、附子、细辛、花椒等辛热药配伍，组成酸苦辛法。用酸苦泄厥阴，辛热通阳明。其中苦、辛配合能辛开苦降以开胃脘痞结；酸、辛配合能通胃阳而降肝逆。这是典型的泄肝安胃法，用于治疗肝气横逆犯胃，胃失通降所致的胃痛、呕吐、胃脘痞胀、不思食等病证。吴瑭《温病条辨•下焦篇》湿温第62条减味乌梅圆正是根据叶氏这一治法的代表性医案整理制订的。本法代表性医案如上述“合半夏泻心汤法”中介绍的《临证指南医案•呕吐》钱三七案，“合小半夏汤或小半夏加茯苓汤”中介绍的《临证指南医案•呕吐》“某，肝风犯胃”案，“用于治疗木乘土诸证”中介绍的《临证指南医案•木乘土》郭案，“合黄连汤法”中介绍的《临证指南医案•疟》蔡氏案等。
2．酸苦辛甘法
在酸苦辛法中再合人甘温的人参、茯苓，组成酸苦泄肝、苦辛开泄、辛甘通补阳明法。用于厥阴郁火冲逆，横犯胃腑，不仅胃失通降，而且胃阳也已损伤的病证。吴瑭《温病条辨•下焦篇》暑温第36条椒梅汤正是根据叶氏这一治法的代表性医案整理制订的。该法的代表性医案如上述“用于治疗木乘土诸证”中介绍的《临证指南医案•木乘土》朱氏案，“用于治疗头痛”中介绍的《临证指南医案•呕吐》毛妪案，“合黄连汤法”中介绍的《临证指南医案•呕吐》王四五案等。
3．酸辛甘法
用乌梅、白芍等酸味药，与川椒、干姜、桂枝、半夏、姜汁、陈皮、附子等辛热药，人参、茯苓等甘温药配伍，组成酸辛甘法。重点用辛热药温通胃阳，辅用甘温药通补胃气，兼用酸味药泄厥阴、制肝逆。该法不用苦寒药。主要用于胃阳大虚，阴浊凝聚，厥气上逆所致的胃腹疼痛、呕吐、清涎上涌、溏泄、眩晕等病证。典型医案如上述“用于治疗胃痛”中介绍的《临证指南医案•呕吐》唐氏案，“合大半夏汤法”中介绍的《临证指南医案》呕吐门范案，“大半夏汤”一节中介绍的《临证指南医案》疟门金案等。
4．酸甘苦法
用酸味药乌梅、白芍等，与简化了的复脉汤法，如阿胶、生地、麦冬、人参，或生地、麦冬、人参、炙草等，以及苦寒药黄连配伍，组成酸甘苦法。该法妙在将乌梅丸中的辛热通阳药改换为甘寒滋阴药，并与苦寒、甘温、酸味药合并组方，用以治疗温热伤阴，或久泄、久利伤阴，胃阴被劫，或肝肾阴液耗损，而肝阳冲逆，肝风内动所致的痉厥、麻痹、消渴、泄泻、痢疾等病证。吴瑭《温病条辨•下焦篇》暑温第36条连梅汤正是根据叶氏这一治法的代表性医案整理制订的。本法的代表性医案如上述“用于治疗温病暑温伏暑”中介绍的《临证指南医案•暑》顾案，“用于治疗温病消渴呕泻”中介绍的《临证指南医案•泄泻》朱案等。
5．酸甘法
具体可分为二法：
第一，酸甘寒法：用乌梅、白芍、木瓜等酸味药，与生地、北沙参、麦冬等甘寒药，或再加人参、炙草配伍，组成酸甘化阴之法。用以治疗胃阴损伤，或肝肾之阴耗伤，肝气上逆，肝风萌动所致的久痢、便秘、潮热、呕逆、不知食味等病证。吴瑭《温病条辨•中焦篇》湿温第78条麦冬麻仁汤正是根据叶氏这一治法的代表性医案整理制订的。本法的代表性医案如上述“用于治疗温病暑温伏暑”中介绍的《临证指南医案•痢》蔡案，“用于治疗伏暑发热腹痛或暑湿痢”中介绍的《临证指南医案•痢》鲍案，“合益胃汤法治胃阴虚”中介绍的《临证指南医案•疟》高案、蔡案，“合何人饮与加减复脉汤法”中介绍的《临证指南医案•疟》王五二案等。
第二，酸甘平法：用乌梅、白芍、木瓜等酸味药，与人参、山药、莲子、甘草等甘平药，或异功散配伍，组成酸甘平法。用以治疗痢疾、泄泻损伤中气，脾胃运化失司，而肝气冲逆的病证。吴瑭《温病条辨•下焦篇》湿温第70条人参乌梅汤正是根据叶氏这一治法的代表性医案整理制订的。本法的代表性医案如上述“用于治疗温病暑温伏暑”中介绍的《临证指南医案•痢》孙案，“合异功散四君子汤法”中介绍的《临证指南医案•泄泻》王案、徐六六案，“用于治疗泄泻”中介绍的《临证指南医案•泄泻》“某，腹鸣晨泄”案等。
6．辛香酸苦法
用草果、半夏、生姜、厚朴等辛香温燥药与知母、黄芩、黄连等苦寒药，以及乌梅、白芍等酸味药配伍，组成辛香燥脾湿、辛温通胃阳、酸苦泄热并举法。其中草果与知母、乌梅配伍属特征性搭配。用于治疗疟疾湿热在太阴、阳明、厥阴证。本法也可认为是乌梅丸与达原饮的合法。吴瑭《温病条辨•中焦篇》湿温第76条草果知母汤正是根据叶氏这一治法的代表性医案整理制订的。本法的代表医案如上述“合草果知母汤法”中介绍的《临证指南医案•疟》邓案，“用于治疗湿热疟暑湿疟或湿疟”中介绍的《临证指南医案•疟》“某，寒起呕痰”案，“合草果知母汤法”中介绍的《临证指南医案•疟》某四五案、程氏案等。
7．酸苦泄厥阴、辛甘通阳明，兼辛润通络法
本法是在酸苦泄厥阴、辛甘通阳明的基本组方中，强调当归辛润通络的特殊用法，或者合人金铃子散，用元胡辛以通络。用于治疗肝气横逆，犯胃入络所引起的络伤疼痛证。如上述“用于治疗胃痛”中介绍的《临证指南医案•木乘土》芮案。本案叶氏辨为肝气犯胃，胃失和降，日久人络，胃络不通的胃痛。据此，他启用了乌梅丸原方中的当归，并易之为归须，“当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升”。归须是叶氏辛润通络法的主药之一，因此，虽然此方中人血分通络药仅仅当归须一味，但已经具备了辛润通络的作用。在这里，叶氏将乌梅丸法与络病治法巧妙结合，创立了泄肝安胃、辛润辛香通络并举的治法。
另外，上述“合金铃子散”法中介绍的《临证指南医案•吐蛔》周三一案，“合黄连汤法”中介绍的《临证指南医案•呕吐》王四五案，均是兼用辛润通络法的代表性医案，可互参。
（二）叶氏对仲景乌梅丸方证的创新与发展
1．创酸甘化阴酸苦泄热法为温病热邪深人厥阴、少阴建立了新的治法
叶氏在变通应用乌梅丸中，取酸味药乌梅、苦寒药黄连，合人加减复脉汤法以甘寒药生地、麦冬、阿胶、白芍代替辛温药附子、桂枝、干姜、细辛，组成了酸甘化阴、酸苦泄热法，用于治疗温病热邪深入厥阴、少阴，耗伤真阴所致的痉厥、麻痹、消渴、泄泻、痢疾等病证。吴瑭锐敏地发现了这一治法的特点，遂采辑叶案，制订出《温病条辨•下焦篇》暑温第36条连梅汤方证以及“先与紫雪丹，再与连梅汤”的特殊治法。吴瑭连梅汤方证的建立，为温病深人下焦的论治创立了新的治法。此法与黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、加减复脉汤共同构成下焦温病的四大治法。叶氏此法的创立，不仅创新了仲景的乌梅丸方证，而且为温病暑温的治疗增添了新的治法，具有重要的意义。
2．发明了乌梅丸“泄肝安胃”的治法理论
（1）从“制木必先安土”与“治胃必佐泄肝”两个侧面阐发了“泄肝安胃”之法
叶桂在变通应用乌梅丸的临床中提出了治肝、治胃的一系列新论，他认为肝气横逆，必多犯胃，故治肝必先安胃，“制木必先安土”（《临证指南医案•木乘土》芮案）。在《临证指南医案•木乘土》徐氏案中进一步提出：“治肝不应，当取阳明。”在这里，叶氏强调了肝病治胃，厥阴病治阳明的重要性。除此，若胃阴胃阳不足，胃病则肝木也多侮胃土，“盖阳明胃土，独当肝木之侵侮”，“土虚则木易乘克也”。因此，在《临证指南医案•泄泻》陶＋八案中从另外一个侧面提出：“治胃必佐泄肝，制其胜也。”在这里，叶氏又强调了胃病治肝的重要性。
根据肝与胃的生理病理关系，叶氏提出了“泄肝安胃”的治疗原则。他认为：“胃为阳土，肝属阴木；腑宜通，肝宜柔、宜凉”，“胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补”，“考《内经》肝病主治之法，无非治用治体”。因此，用酸味药或酸苦药泄厥阴，用辛热药或辛甘药通补阳明是“泄肝安胃”的最基本手法，变通乌梅丸是“泄肝安胃”的代表方。
（2）精辟地阐发了乌梅丸“泄肝安胃”的机理
在《临证指南医案•木乘土》芮案中叶氏指出：“《内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体，须气味相生日生方。今胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补。黄连味苦能降，戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。”这段话十分精辟，大意为：乌梅虽酸，但不是酸敛收药，而得少阳生气，可开可泄，其合黄连、川楝子之苦寒，能酸苦泄热；黄连、川楝子之苦寒，得生姜（或干姜）、川椒、归须之辛，苦辛相合，能降能通，可开胃脘痞结；白芍酸寒，既能泄土中木乘，又能和阴止痛，与乌梅并用，可泄肝以制厥阴冲逆。从而阐发了变通乌梅丸泄厥阴、通阳明以泄肝安胃的机理，为临床应用变通乌梅丸法治疗肝胃同病证提供了理论依据。
（3）叶氏“泄肝安胃”的理论来源于仲景并从王子接安胃汤得到启示
叶桂用变通乌梅丸法泄肝安胃的理论来源于仲景，如《临证指南医案•疟》吴案明确指出：“议用仲景安胃泄肝一法。人参、川椒、乌梅、附子、干姜、桂枝、川连、生牡蛎、生白芍。”在这里，叶氏强调“安胃泄肝一法”来源于仲景。但是，叶氏更多的是接受了王子接的经验。其根据如下。
程，大病后，胃气极伤，肝木乘土。蛔欲透膈，脘胁阵痛，是土衰木克，古人以狐惑虫厥，都以胃虚少谷为训。安胃丸，人参、川椒、乌梅汤化送二钱。（《临证指南医案•吐蛔》）
徐氏，屡屡堕胎，下元气怯，而寒热久嗽，气塞填胸，涌吐涎沫，乃郁勃嗔怒。肝胆内寄之相火风木，内震不息，犯胃则呕逆吞酸，乘胸侵咽，必胀闷喉痹，渐渐昏速欲厥，久延不已，为郁劳之疴。此治嗽清肺，重镇消痰，越医越凶。考《内经》肝病主治三法，无非治用治体。又曰：治肝不应，当取阳明。盖阳明胃土，独当肝木之侵侮，所以制其冲逆之威也，是病原治法大略。安胃丸，椒梅汤送。（《临证指南医案•木乘土》）
《临证指南医案•集方》所载安胃丸组成为：乌梅、川椒、附子、桂枝、干姜各一两，黄柏二两，黄连五钱，川楝子肉、广皮、青皮各二两，白芍三两，人参（量加，如有邪者可勿用），再用川椒乌梅汤法丸。一方无广皮，有当归、细辛。（《临证指南医案•集方》本方与乌梅丸大同小异，由乌梅丸去当归、细辛，加川楝子、陈皮、青皮而成。所谓另一方即乌梅丸加川楝子、青皮。
此安胃丸由谁制订？叶氏未作说明。查阅对叶桂有重要影响的王子接《绛雪园古方选注》，其中载有安胃汤（新制）：川椒五分（炒出汗），安吉乌梅一钱（去核），川黄连一钱，人参三钱，枳实一钱五分，生淡干姜一钱五分。上为末，每服三钱，水一盅，煎八分，温服。王氏自注说：“安胃者，毋使乘胜之气犯胃也。倦不思食，无不由于脾胃为病，然揆其寒热虚实，却有盛衰，初无定体。余平生阅证，肝病十居其五，惟就厥阴之饥不欲食一证，遵仲景甲己化土之论，参东垣治脾胃之说，为疏一方。川椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝，枳实、干姜助人参行阳道以益气，黄连于脾胃中泻心火之亢，清脾胃生化之源。统论全方，辛酸同用，以化肝气；酸甘相辅，以和胃气，肝化胃和，自能进谷。”（《绛雪园古方选注•内科》）
从王子接所论可知，《绛雪园古方选注》安胃汤是王氏根据仲景乌梅丸与李杲安胃汤新制的。东垣安胃汤出自《脾胃论•卷下》，组成为：黄连（拣净去须）、五味子（去子）、乌梅（去核）、生甘草以上各五分，熟甘草三分，升麻梢二分。治因饮食汗出，日久心中虚，风虚邪令人半身不遂，见偏风痿痹之证，当先除其汗，慓悍之气，按而收之。
王氏对自制安胃汤的配伍意义作了独特的阐发，认为川椒佐乌梅，辛酸可行阴以泻肝；枳实、干姜配人参，辛甘能行阳道以益气；黄连于脾胃中泻心火之亢。全方有“辛酸同用，以化肝气；酸甘相辅，以和胃气”的作用。肝为厥阴之脏，所谓“行阴”，是指川椒大辛大热，能人阴脏，辛行肝气，乌梅酸滋泻肝，辛酸同用，可化肝气。胃为阳腑，所谓“行阳道”是指枳实、干姜能入阳明，辛通胃腑，合人参则通补胃气；人参味甘，与乌梅相配，可和胃气。
王氏的这些见解，对叶桂变通应用乌梅丸法具有重要的影响。由此推论，《临证指南医案•集方》所载安胃丸可能是叶桂根据王子接安胃汤再次制订的。这种推论是否正确，尚待考证。
王子接之论虽然给叶桂以重要启示，但叶氏变通应用乌梅丸的广度和深度均超出了王子接，不仅大大发挥了王子接安胃汤的方证理论，而且也创新发展了仲景的乌梅丸法。
冲气上逆性疾病属于怪病难治病，其发病有从腹部上逆者，有从背部上逆者，叶桂在变通应用乌梅丸中发明了治疗冲气从腹部上逆的治法，共两法。
第一，治肝浊逆攻-椒桂连梅汤。叶案如下。
汪十二，肝浊逆攻，痛至背。淡干姜八分、炒黑川椒三分、炒焦乌梅肉五分、小川连三分、川桂枝木五分、北细辛二分、黄柏五分、川楝子肉一钱、生白芍二钱。（《临证指南医案•肩臂背痛》）
本案脉证过简，仅“痛至背”一症。从“肝浊逆攻”分析，此病由肝气冲逆，阴浊随冲气上攻至背。由于“肝足厥阴之脉•••••循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝”，因此，叶氏所说的“痛至背”，可能是痛自下腹至背。方用乌梅丸化裁：以炒黑川椒、川桂枝木、北细辛、淡干姜辛热温阳散寒，破阴浊结聚，制阴浊泛逆；以小川连、黄柏、川楝子肉苦寒降泄肝逆；以炒焦乌梅肉、生白芍柔肝泻肝。其中乌梅、白芍之酸，合花椒、桂枝、干姜、细辛之辛，酸辛化肝，合黄连、黄柏、川楝子之苦，酸苦泄热，亦泄厥阴。此方可命名为叶氏椒桂连梅汤，主治肝浊逆攻，痛至背，或腹痛冲气至背者。
金，寒自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食，此疟邪深藏厥阴，邪动必犯阳明。舌白形寒，寒胜，都主胃阳之虚。然徒补钝守无益。人参、半夏、广皮白、姜汁、川椒、乌梅、附子、生干姜。（《临证指南医案•疟》）
本案症见“冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食”等，方中川椒、附子配伍，寓许学士椒附散法，以治冲逆；人参、半夏、广皮白、姜汁、生干姜配伍，为大半夏汤法以通补阳明，即叶氏所谓“或填补阳明”；乌梅、川椒、人参、生干姜、附子配伍，为乌梅丸法，以治厥阴，即叶氏所谓“治在厥阴”。
由于奇经冲脉与肝肾密切相关，又隶属于阳明，因此，对于冲气从腹而上的冲脉主病就要既温摄少阴，调治厥阴，又通补阳明，以降冲脉之气。
由于本案处方颇有特点，是叶氏“从腹而上者，治在厥阴”，“或填补阳明”理论的具体方案，因此，可将之命名为“椒附乌梅大半夏汤”，以期在临床上推广应用。
除以上两案，叶氏在变通应用苓桂术甘汤中还论述了冲气从背而上逆的病证与治法。详见“苓桂术甘汤”一节，此从略。
4．创立“辨气分血分在经在络”的辨治学理论
叶氏在《临证指南医案•木乘土》芮案中指出：“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可人彀。”在《临证指南医案•疟》吴案中又说：“阅医药不分经辨证，但以称虚道实，宜乎鲜有厥络”的理论则是叶氏独创，此简述如下。
（1）辨气分、血分
叶桂《温热论》指出：“肺主气属卫，心主血属营。”可见，辨卫气营血的关键在于辨气分、血分。卫分、气分属于同一性质的一个层次；营分、血分属于同一性质的另一个层次。细分之曰四分：卫分、气分、营分、血分；集约之为二分：气分、血分。叶氏在《三时伏气外感篇》论风温病机时指出：“肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心胞络，血分亦伤。”风温初病病机应该在卫分，叶氏却说“手太阴气分先病”，叶氏此处所说的“气分”是指卫分、气分集约后的“气分”，实际上包括卫分和气分。卫分、气分失治则人手厥阴心胞络，手厥阴心胞络属于营分，叶氏却说“血分亦伤”，叶氏此处所说的“血分”也是指营分、血分集约后的“血分”，实际上包括营分和血分。由此可见，辨卫气营血的重点是辨在气、在血。
叶氏不仅重视温病辨卫气营血或气分、血分的病机，而且在杂病尤其重视辨气分（在气）、血分（在血）。《临证指南医案》的许多医案反映了这一点。例如，关于胃腹痛的辨治，病机在气分较轻浅者，如以下二案：“姚，胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀••••••今纳物呕吐甚多、味带酸苦。脉得左大右小。盖肝木必侮胃土，胃阳虚，完谷而出••••••又，议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛。胸中部位最高，治在气分。鲜薤白去白衣三钱、瓜蒌实三钱炒焦、熟半夏三钱、茯苓三钱、川桂枝一钱、生姜汁四分调人。”（《临证指南医案•胃脘痛》“某，长夏腹胀减食，微痛，是暑伤在气分。东垣每调和脾胃，疏泄肝木，最属近理。若守中之补，及腻滞血药皆左。人参、广皮、白芍、茯苓、谷芽、生益智仁。”（《临证指南医案•腹痛》）病机在血分较深重者，如下列二案：“高，脉虚涩。胃痛久，治在血分。桃仁、当归、桂枝、茯神、远志、炙草。”（《临证指南医案•胃脘痛》）“毕，小便自利，大便黑色，当脐腹痛，十五年渐发日甚。脉来沉而结涩。此郁勃伤及肝脾之络，致血败瘀留，劳役动怒，宿疴乃发。目今冬深闭藏，忌用攻下。议以辛通润血，所谓通则不痛矣。桃仁、桂枝木、穿山甲、老韭白，煎送阿魏丸一钱。”（《临证指南医案•腹痛》）由以上四案可以看出，同属于胃、腹痛，病机有气分血分之别，气分病机较为轻浅；血分病机较为深重。气分、血分的治法截然不同。
（2）辨在经、在络
叶氏在明确疾病病机在气分、在血分之后，又要进一步联系经脉、络脉，辨识病机之在经、在络，确定是经病还是络病。如《临证指南医案》指出：“初病在气，久必入血，以经络主气，络脉主血也，此脏腑、经络、气血，须分析辨明，投剂自可入彀。”（《临证指南医案•木乘土》）由于“经”与脏腑直接相连，脏腑在内，经外出循行于体表，其部位相对表浅；另外，经病以经气郁滞为主，病机病证也相对轻浅，因而经病属气。“络”多深在于脏腑，叶氏所说的“肺络”、“脾络”、“胃络”、“肾络”等，均指脏腑深层的络脉；另外，络为聚血之所，络病就是病邪深入脏腑血络的病变，因此属于血分病变。气分经病较轻浅，血分络病较重深。“初为气结在经，久则血伤入络”；“久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。
基于这些认识，叶氏在《临证指南医案》辨证时，非常重视辨析疾病病机之在气分经脉，或者在血分络脉。如其在胁痛案中就精辟地论述：“汪，痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力。初病两年，寝食如常，今年人夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉继及络脉。大凡经主气，络主血。久病血瘀，瘀从便下。诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。试服效。”分析这些论述，可以看出，叶氏临床辨证的一个重要方法就是辨识疾病病机所在的部位，即在脏腑，在气分、在血分，在经、在络。关于辨脏腑病机，《金匮要略》已有明确的认识，而“辨气分血分在经在新绛一方小效，乃络方耳。议通少阳、阳明之络，通则不痛矣。归须、炒桃仁、泽兰叶、柏子仁、香附汁、丹皮、穿山甲、乳香、没药。”（《临证指南医案•胁痛》）另如，关于疝痛，也十分重视辨气分经病与血分络病的不同，如以下三案：“明，脐下少腹，形象横梗，发必痛绕胁腰，以及阴囊。此乃厥阴肝气不宣。议以苦辛加左金，佐通经脉之凝涩。川连、吴萸、穿山甲、青木香、金铃子、延胡，青橘叶汤丸。”（《临证指南医案•疝》）“唐，寒湿已人太阳之里，膀胱之气不利，阴囊茎肿。五苓散加独活、汉防已。”（《临证指南医案•疝》）“谢，七疝皆肝。少腹坚聚有形，是闭塞不通之象。百日久恙，血络必伤。古人治疝，必用辛香。助燥气胜之品，宜缓商矣。归须、杜牛膝根、小茴香、川楝子、穿山甲、柏子仁。”（《临证指南医案•疝》）明案为“厥阴肝气不宜”、唐案为“膀胱之气不利”，均属于经脉病变；谢案乃“百日久恙，血络必伤”，属于络脉病变。同为疝病，属经、属络不同，治法则截然不同。
另外，对于湿热痹的辨证，叶氏严格地辨析病变是气分经病，还是血分络病，对于气分经病，叶氏多仿仲景木防已汤法，清热利湿，宣通气分经脉为治，如《临证指南医案•痹》杜一三案、“某，久痹酿成历节”案等。对于湿热痹阻血分络病，叶氏多用清营凉血通络法，或参以宣通营络为治，如《临证指南医案•痹》“某，初病湿热在经，久则瘀热入络”案。
以上是叶氏辨疾病病机在“气分血分在经在络”的基本方法。这一方法可进一步推究到第三步：“辨在络脉、在奇经”，第四步：“辨奇经之虚与脏腑之虚”，第五步：“辨脏腑之阴与脏腑之阳”。我把叶氏的这一辨治理论称为“辨气血经络奇经脏腑论治体系”，其整体思路是，在明确病的诊断后进一步辨识某病病机在气、在血，在经、在络，在络、在奇经，是奇经之虚、还是脏腑之虚，是脏腑之阴虚，还是脏腑之阳虚等。该体系不仅可以有效地指导外感温病的辨治，而且是杂病辨治的重要方法，可以有效地揭示杂病的病机，广泛地应用于各科杂病的辨证论治。
（三）吴瑭对叶氏变通乌梅丸法的继承与发展
吴瑭根据《临证指南医案•痢》“某，邪陷，疟后变痢”案整理出《温病条辨•下焦篇》第72条乌梅圆方证：“久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅圆主之。”吴氏本条所述证从叶案辑录，而所用乌梅圆方与仲景原方相同。他认为该方是“酸甘辛苦复法：酸甘化阴，辛苦通降，又辛甘为阳，酸苦为阴”。不仅创新了乌梅丸的方义，而且从“久痢伤及厥阴，上犯阳明”来阐发“气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛”的乌梅丸证。从而阐发了仲景原文的深意。在《温病条辨•下焦篇》第72条自注中吴瑭指出：“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折；阳明腑，非刚药不复其体。仲景厥阴篇中，列乌梅圆治木犯阳明之吐蛔，自注曰：又主久痢方。然久痢之证不一，亦非可一概用之者。叶氏于木犯阳明之疟痢，必用其法而化裁之，大抵柔则加白芍、木瓜之类，刚则加吴萸、香附之类，多不用桂枝、细辛、黄柏，其与久痢纯然厥阴见证，而无犯阳明之呕而不食撞心者，则又纯乎用柔，是治厥阴久痢又一法也。按泻心寒热并用，而乌梅圆则又寒热刚柔并用矣。盖泻心治胸膈间病，犹非纯在厥阴也，不过肝脉络胸耳。若乌梅圆则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂。”
在这段自注中，吴氏不仅精辟地论述了叶氏变通应用乌梅丸的心法，又别具一格地阐明了半夏泻心汤与乌梅丸在组方特点与临床应用两方面的异同，特别是“泻心寒热并用，而乌梅圆则又寒热刚柔并用”、“泻心治胸膈间病，犹非纯在厥阴也，不过肝脉络胸耳。若乌梅圆则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”的认识，深刻地揭示了此两法的奥秘，具有重要的临床价值。
从吴瑭的解释来看，叶氏用乌梅丸的心法是，以黄连苦寒（多不用黄柏）合乌梅酸苦泄肝；以当归合乌梅，或加白芍、木瓜柔肝，两组药协同以制厥阴。另用干姜、附子、蜀椒、桂枝（多不用细辛）等辛热刚燥，或加吴萸、香附温通胃阳；人参甘温益胃，两组药联合以通补阳明。不仅寒热并用，而且刚柔并用，从而构成了“治厥阴，防少阳，护阳明”之剂，故能治疗厥阴肝火冲犯阳明胃土所导致的久利、气上撞心、饥不欲食、干呕腹痛等症。
半夏泻心汤是半夏、干姜之辛热，黄连、黄芩之苦寒，人参、草、枣之甘温三组药配伍，也属寒热并用之剂。但此方没有乌梅，也无白芍、木瓜，缺少酸药泄肝柔肝，因此，主要用于“胸膈间病”，或心下痞证。乌梅丸有黄连之苦寒、干姜之辛热、人参之甘温相配，寓半夏泻心汤法于其中。所不同的是，乌梅丸辛热药除干姜之外，还有附子、蜀椒、细辛、桂枝，与半夏泻心汤相比，不仅温通阳明之力大大增强，而且有乌梅酸味泄肝柔肝之法。因此，乌梅丸既能酸苦泄厥阴，又能酸甘柔肝；既能辛热开通阳明痞结，又能甘温益胃，这是半夏泻心汤所不具备的功效。
不仅如此，吴瑭称乌梅丸为“酸甘辛苦复法：酸甘化阴，辛苦通降，又辛甘为阳，酸苦为阴”，或称之为“酸苦复辛甘法”。他整理叶案，在《温病条辨》中制订出乌梅丸变通法三类六法七方：第一类两法：一是保持仲景原法用酸（乌梅）、辛（姜、椒）、苦（黄连）、甘（参、归）为法组方，代表方有椒梅汤；二是减去其中的甘药，加半夏、吴萸、茯苓等为法组方，代表方有减味乌梅圆（丸）。第二类两法：一是去仲景原方中所有辛药，仅用酸（乌梅）、苦（连），加生地、麦冬、阿胶组方，为“酸甘化阴、酸苦泄热法”，代表方有连梅汤；二是用酸（乌梅、白芍）、苦润（知母），合麦冬、麻仁（加减复脉汤法）、何首乌（何人饮法）组方，代表方有麦冬麻仁汤；三是去仲景原方中辛药、苦药，仅用酸药合甘温、甘寒药，为“酸甘化阴法”，代表方有人参乌梅汤、加减人参乌梅汤。第三类一法，吴瑭称“苦辛寒兼酸法”，代表方有草果知母汤。
2．椒梅汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》暑温伏暑第37条：“暑邪深人厥阴，舌灰，消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者，椒梅汤主之。”此方组成为：黄连二钱、黄芩二钱、干姜二钱、白芍（生）三钱、川椒（炒黑）三钱、乌梅（去核）三钱、人参二钱、枳实一钱五分、半夏二钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。吴瑭称此方为“酸苦复辛甘法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•暑》万案、江案整理制订的，即根据万案方证，参考江案处方用半夏之法，取半夏加入万案处方中，制订了此方。
3．减味乌梅圆方证
出自《温病条辨•下焦篇》湿温第62条：“厥阴三疟，日久不已，劳则发热，或有痞结，气逆欲呕，减味乌梅圆法主之。”此方组成为：半夏、黄连、干姜、吴萸、茯苓、桂枝、白芍、川椒（炒黑）、乌梅。吴瑭称此方为“酸苦为阴，辛甘为阳复法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•疟》蔡氏案整理制订的。
4．连梅汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》暑温伏暑第36条：“暑邪深人少阴消渴者，连梅汤主之；人厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷者，先与紫雪丹，再与连梅汤。”此方组成为：黄连二钱、乌梅（去核）三钱、麦冬（连心）三钱、生地三钱、阿胶二钱。水五杯，煮取二杯，分二次服。脉虚大而芤者，加人参。吴瑭称此方为“酸甘化阴酸苦泄热法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•暑》顾案整理制订的。
出自《温病条辨•下焦篇》湿温第70条：“久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳，人参乌梅汤主之。”此方组成为：人参、莲子（炒）、炙甘草、乌梅、木瓜、山药。吴瑭称此方为“酸甘化阴法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》孙案三诊方证整理制订的。
出自《温病条辨•下焦篇》湿温第70条人参乌梅汤方后自注：“此方于救阴之中，仍然兼护脾胃。若液亏甚而土无他病者，则去山药、莲子，加生地、麦冬，又一法也。”我们将吴氏所谓“又一法”命名为加减人参乌梅汤，此方组成为：人参、炙甘草、乌梅、木瓜、生地、麦冬，主治下痢，脉右数，左细数，面垢舌燥，白苔点点，肌肤甲错，左胁动气者。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》蔡案二诊处方脉证整理制订的。
7．麦冬麻仁汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第78条：“疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者，麦冬麻仁汤主之。”此方组成为：麦冬（连心）五钱、火麻仁四钱、生白芍四钱、何首乌三钱、乌梅肉二钱、知母二钱。水八杯，煮取三杯，分三次温服。吴瑭称此方为“酸甘化阴法”。
本方是吴瑭根据叶氏《临证指南医案•疟》王五二案整理制订的。此方是《温病条辨•中焦篇》湿温第77条加减人参泻心汤的对峙之方。如吴瑭所云：“此条与上条不饱、不饥、不便相同。上条以气逆，味酸，不食，辨阳伤；此条以潮热，得食则烦热愈加，定阴伤也。阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒。复酸味者，酸甘化阴也。两条胃病，皆有不便者何？九窍不和，皆属胃病也。”
8．草果知母汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第76条：“背寒，胸中痞结，疟来日晏，邪渐入阴，草果知母汤主之。”此方组成为：草果一钱五分、知母二钱、半夏三钱、厚朴二钱、黄芩一钱、乌梅一钱五分、天花粉一钱五分、姜汁五匙（冲）。水五杯，煮取二杯，分二次温服。吴瑭称此方为“苦辛寒兼酸法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•疟》吴案整理制订的。
（四）新订叶氏乌梅丸变通方
此方已在“大半夏汤”一节作了介绍，此从略。
2．椒桂连梅汤
出自《临证指南医案•肩臂背痛》汪十二案。组成为：淡干姜八分、炒黑川椒三分、炒焦乌梅肉五分、小川连三分、川桂枝木五分、北细辛二分、黄柏五分、川楝子肉一钱、生白芍二钱。叶案方证：肝浊逆攻，痛至背者。
本方以炒黑川椒、川桂枝木、北细辛、淡干姜辛热温通胃阳、开破阴浊结聚；以川连、黄柏、川楝子苦寒降泄肝火；以炒焦乌梅肉、生白芍柔肝敛肝。其中乌梅、白芍，合椒、桂、姜、辛，酸辛疏泄厥阴、宣通阳明，合连、柏、川楝，酸苦泄热，亦泄厥阴。全方酸、苦、辛合法，可治疗厥阴寒热错杂证。
（五）叶案萃语
1．“补阳明以宣府，泄厥阴以平逆。”
出自《三家医案合刻•叶天士医案》“惊则动肝，肝气上逆”案。其意是，对于胃气胃阳虚而肝气乘逆犯胃的病证，既要用人参、茯苓、干姜等药通补阳明以安胃，又要用乌梅、白芍、川楝子等药酸苦泄厥阴以平肝逆。这是一种两调肝胃的治法，主要用于木乘土证。
2．乌梅丸“辛酸两和，寒苦直降，辛热宣通，所赅甚广”。
出自《叶天士先生方案真本》“程四十二岁”案。在这则医案中，叶氏对仲景乌梅丸所寓之法作了言简意赅的总结。所谓“辛热宣通”，是指川椒、桂枝、附子、干姜、细辛等辛热药宣通阴浊阻结；所谓“苦寒直降”，是指川连、黄柏，或加川楝子，或加黄芩，苦寒直接清泻肝胆郁热；所谓“辛酸两和”，是指用川椒、桂枝、附子、干姜、细辛之辛，与乌梅、白芍之酸配伍，可以通阳明而疏泄厥阴，或者加人参，则通补阳明而酸泄厥阴；所谓“所赅甚广”，是指辛、苦、酸、甘四法灵活配伍，可以组成不同的治法，用于治疗更加广泛的疾病。如以黄连、黄柏等苦寒药与乌梅、白芍等酸寒药配伍，可酸苦泻肝，并泻火热；以干姜、桂枝、川椒之辛，合人参之甘，辛甘化阳，可通补阳明，再合乌梅之酸，则酸辛疏泄厥阴，辛甘通补阳明等等。这是叶桂对于乌梅丸组方的深刻理解。
《叶氏医案存真•卷一》“此肝风夹阳，上逆为厥”案，“此厥症也，缘情怀失旷，肝胆郁勃”案中论述到乌梅丸“法以苦降、辛宣、酸泄之”，“用苦降、酸泄、辛宣，病有半月不愈，议兼重镇主之”。所谓“兼重镇”是指在酸苦之中加生牡蛎，酸苦泻肝，兼以平肝。这均是叶桂用乌梅丸的心法。
3．“黄连味苦能降。戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。”
出自《临证指南医案•木乘土》芮案。本案处方为：“川连、川楝子、川椒、生白芍、乌梅、淡姜渣、归须、橘红。”叶氏称此法为“安胃法”，这段话对方中各药作了精辟的阐发，对于理解叶氏用药手法具有重要的意义。
4．“胃气不降则不食，阳不下潜则无寐，肝风内震则火升心热。”
出自《临证指南医案•疟》蔡案。这段话精辟地阐发了肝气冲逆犯胃，胃阴亏损，胃气不降而见不饥不知食味，不寐，心中烦热的病机，对于肝胃同病的辨治具有指导意义。
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《叶天士用经方》
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