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叶天士用半夏泻心汤（张文选）
一、仲景原方证述要
半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条，组成为：半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）。右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。仲景原条文谓：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤还见于《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第10条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
半夏泻心汤由三组药组成：一是用半夏、干姜辛温通阳开痞；二是用黄连、黄芩苦寒降泄邪热；三是用人参、甘草、大枣甘温补胃扶中。三组药配合，构成了辛开苦泄甘补的特殊治法。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
蔡，阳虚挟湿，邪热内陷，所以神识如蒙。议用泻心法。人参、生干姜、黄芩、川连、枳实、生白芍。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：中阳胃气不足，湿热内陷，阻结中焦，蒙扰心包，故出现神识如蒙。方用变通半夏泻心汤法，以黄芩、川连、干姜、枳实苦辛开泄湿热，用人参扶胃气，干姜温中阳，另加白芍护肝阴，并合芩、连酸苦泄热。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第54条人参泻心汤方证。
曹，身痛，舌白，口渴，自利。此湿温客气为疟，不可乱投柴、葛，仲景有湿家忌汗之律。飞滑石、杏仁、郁金、淡黄芩、白蔻仁、防已。又，湿甚为热，心痛，舌白，便溏。治在气分。竹叶心、麦冬、郁金、菖蒲、飞滑石、橘红。化服牛黄丸。又，心下触手而痛，自利，舌白，烦躁，都是湿热阻气分。议开内闭，用泻心汤。川连、淡黄芩、干姜、半夏、人参、枳实。又，神气稍清，痛处渐下至脐。温伤在气，热结在血。吐咯带血，犹是上行为逆。热病瘀留，必从下出为顺。川连、黄芩、干姜、半夏、人参、枳实、白芍、炒楂肉。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案一诊症见身痛、苔白、口渴、自利，为湿温蕴郁气分，方用杏仁、滑石、郁金、白蔻仁、黄芩，清化气分，分消湿热，因身痛，加防己。二诊症见心痛、苔白、便溏，从化服牛黄丸分析，当还有湿热蒙扰心包的神志异常症，方用竹叶心、麦冬、郁金、菖蒲、飞滑石、橘红，化服牛黄丸，一面清化湿热，一面清心开窍。三诊症见心下触手而痛、自利、苔白、烦躁，出现了湿热内陷，阻结中焦气分的湿热痞证，故用变通半夏泻心汤法，以川连、淡黄芩、干姜、半夏、人参、枳实，开湿热痞结，其中人参可扶胃气，干姜可温中阳。四诊神气稍清，痛处渐下至脐，吐咯带血，此湿在气分，热结在血，继续用变通半夏泻心汤法，以川连、黄芩、干姜、半夏、人参、枳实苦辛开泄气分湿热，兼通补胃气胃阳；另加白芍、炒楂肉以理血分。
吴瑭根据此案三诊处方脉证，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第74条泻心汤（半夏泻心汤去草枣加枳实方）方证。
以上两案提示，湿温内陷，气机阻闭，可致心包内闭而出现烦躁、神昏、谵语等神志异常症。对此，用变通半夏泻心汤苦辛开泄湿热闭结，则能开窍醒神。窍闭甚者，需合用牛黄丸、至宝丹等清心透络开窍。
胡，不饥、不食、不便，此属胃病，乃暑热伤气所致。味变酸浊，热痰聚脘。苦辛自能泄降，非无据也。半夏泻心汤去甘草、干姜，加杏仁、枳实。（《临证指南医案•暑》）
方证解释：本案症见不饥、不食、不便。从“热痰聚脘”分析，应有脘痞。“味变酸浊”，提示有呃逆或呕吐。此暑湿伤气，蕴结中焦。方用半夏泻心汤去甘草、干姜，苦辛开泄湿热，加杏仁开上焦肺气以化湿，加枳实助半夏辛开中焦以燥湿。
吴瑭采辑此案，整理出《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第39条半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实杏仁方方证。
张六一，此湿蕴气中，足太阴之气不为鼓动运行。试以痞结胸满，仲景列于太阴篇中，概可推求其理矣。半夏醋炒、茯苓、川连、厚朴，通草汤煎。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：湿热蕴结中焦，脾胃升降失司，故痞结胸满。方用半夏泻心汤法，以半夏合黄连苦辛开泄痞结，以厚朴合半夏苦温燥湿畅中，茯苓、通草淡渗利湿通下。
周，寒热，呕吐蛔虫，自利，是暑湿热外因，因嗔怒动肝，邪气入于厥阴，胸满、腹胀、消渴。议以开痞方法。泻心汤去参、甘，加枳实、白芍。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案症见寒热，呕吐蛔虫，自利，胸满，腹胀，消渴。此暑湿热蕴结中焦，因嗔怒动肝，邪入厥阴。方用半夏泻心汤去参、甘，加枳实苦辛开泄暑湿，兼和胃开痞；另加白芍，合芩、连酸苦泄厥阴。
张，舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴，汗出，自利。伏暑内发，三焦均受，然清理上中为要。杏仁、滑石、黄芩、半夏、厚朴、橘红、黄连、郁金、通草。（《临证指南医案•暑》）
方证解释：本案为伏暑，症见胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴，汗出，自利。苔白罩灰黑。此暑湿弥漫三焦。方用变通半夏泻心汤法，以黄芩、黄连合半夏，苦辛开泄湿热，加杏仁开宣上焦肺气；加厚朴、橘红合半夏，苦辛开畅中焦；加滑石、通草淡渗清利下焦，三焦分消，以治湿。另加郁金芳香开窍，辟秽化浊。
吴瑭采辑此案，加“溺短”，制订出《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第42条杏仁滑石汤方证。
舌白口腻，痰多自利。湿热未尽，中焦不运，防变胀满。川连、人参、半夏、白芍、枳实、茯苓。（《眉寿堂方案选存•署》）
方证解释：本案症见痰多自利，口腻，苔白。此湿热未尽，蕴结中焦。方用半夏泻心汤法，以川连、半夏、枳实，苦辛开泄湿热；自利胃气已伤，故合用大半夏汤法，以人参、半夏、茯苓，通补胃气，另加白芍，合黄连，以酸苦泄热，也泄厥阴。
毛氏，旧有胃痛、脘痹、呕吐之病，秋前举发，已得小安，近痛呕复来，身体熇热。宿病未罢，而暑热秽气上窍侵入，三焦混淆，恐内闭变现痞厥。川连、淡黄芩、半夏、姜汁、黑山栀、枳实汁。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案素有胃痛、脘痹、呕吐。今胃痛发作，呕吐复来，身体熇热。此宿病未罢，而暑湿秽浊从口鼻侵人，弥漫三焦，有痞厥之虑。方用川连、黄芩、半夏、姜汁、枳实汁，为变通半夏泻心汤法以苦辛开泄湿热痞结，另取栀子豉汤法加黑山栀，合生姜苦辛开畅中上焦暑湿。
何，寒热呕吐，胸中格拒，喜暖饮怕凉。平昔胃阳最虚，热邪内结，体虚邪实，最防痞厥。人参、黄芩、炒半夏、姜汁、川连、枳实。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见寒热呕吐，胸中格拒，喜暖饮怕凉等。胃阳素虚则喜暖饮怕凉；外感湿热，邪郁上焦则寒热；湿热痞结中焦则呕吐。从“最防痞厥”分析，已有湿热内陷厥阴之虑。方用变通半夏泻心汤法，以黄芩、黄连苦泄邪热，亦泄厥阴；以姜汁、半夏、人参辛开痞结，和胃止呕，兼通补胃气；另加枳实消痞，以助姜、夏开结。
吴瑭采辑此案，并参照下述《临证指南医案•呕吐》“某，舌赤，浊呕”案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第64条半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实生姜方方证。
2．用于治疗湿热疟
姬，疟，脉沉涩，中脘痞结。此属里证，用泻心法。半夏、川连、橘红、枳实、黄芩、生姜汁。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见中脘痞结，脉沉涩。从脘痞辨为半夏泻心汤证。方用半夏泻心汤去参、草、枣，以生姜汁易干姜，加橘红、枳实苦辛开泄痞结。
钱氏，暑热伤气成疟，胸痞结，呕吐痰沫，皆热气之结。前医泻心法极是。人参汁、枳实汁、黄连、黄芩、炒半夏、杏仁、厚朴、姜汁。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见胸痞结，呕吐痰沫，为半夏泻心汤证。方用半夏泻心汤去草枣苦辛开泄暑湿。暑热偏重，又见呕吐，故用生姜代干姜；暑必兼湿，故加杏仁开宣上焦肺气以化湿；加厚朴、枳实汁开畅中焦以燥湿。
项，阳气最薄，着入为疟，先由肺病。桂枝白虎汤，气分以通营卫为正治。今中焦痞阻，冷饮不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护，用半夏泻心法。半夏、川连、姜汁、茯苓、人参、枳实。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案感暑为疟，症见中焦痞阻，冷饮不适。暑热邪气与胃阳虚寒并存，故用川连与半夏、姜汁，加枳实苦辛开泄痞结。其中黄连苦寒可清泄暑热，加茯苓合人参、半夏、姜汁，为大半夏汤法可以通补胃阳，即所谓“热邪宜清，胃阳亦须扶护”。
金七五，强截疟疾，里邪痞结，心下水饮，皆呕吐无余，病在胃口之上。老年阳衰，防其呃厥。舍泻心之外无专方。人参、枳实、干姜、半夏、川连、黄芩。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案因强截疟，而里邪痞结，呕吐。方用半夏泻心汤去草、枣，加枳实苦辛开泄痞结。
马，疟半月不止，左胁下已有疟母。寒热时，必气瘩呕逆。乃肝邪乘胃，有邪陷厥阴之象。拟进泻心法。川连、黄芩、干姜、半夏、人参、枳实。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒热时，必气痞呕逆，左胁下已有疟母，从气痞呕逆辨为半夏泻心汤证，方用半夏泻心汤去草枣，加枳实苦辛开泄痞结。
舌灰白，胸痞，疟来欲呕昏厥，热时渴饮，此暑热不解，邪欲深陷，议泻心法。黄连、黄芩、厚朴、半夏、杏仁、姜汁。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为暑湿疟，暑湿内阻则胸痞、舌苔灰白；暑热尚甚，则热时渴饮；邪欲深陷则疟来欲呕昏厥。方用半夏泻心汤化裁，以黄连、黄芩、半夏、姜汁苦辛开泄湿热，另加杏仁开宣肺气，宣化湿热，加厚朴合半夏苦温燥湿。
疟止太早，邪热未尽，脘瘩不饥，口渴自利，防有滞下。川连、黄芩、半夏、枳实、白芍、橘白。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为湿热疟。症见脘痞不饥，口渴自利。此湿热郁结，升降失司。方用川连、黄芩、半夏、枳实，为变通半夏泻心汤苦辛开泄湿热；另加橘白辛开化湿，加白芍合芩、连酸苦泻热，并泄厥阴。
脉无力，寒热夜作，烦渴恶心，舌黄中痞。虽是伏暑为疟，然平素烦劳，即属内伤，未可泥于发散消食，先进泻心汤以泄蕴热。川连、淡黄芩、花粉、枳实、姜汁、炒半夏、豆蔻、橘红。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为伏暑疟。暑湿蕴结三焦则寒热夜作，烦渴恶心，苔黄中痞。方用半夏泻心汤法，以川连、黄芩、半夏、姜汁、枳实，苦辛开泄暑湿；因暑热甚而烦渴，故加天花粉清热止渴；因湿重而中痞，故加炒豆蔻、橘红芳香化湿。
湿盛寒战，不解成疟。湿主关节为痛，邪在里为烦，总以湿热里疟，治宜用苦辛。川连、黄芩、杏仁、姜汁、半夏、厚朴。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为湿热疟。症见寒战，关节痛等。方用半夏泻心汤化裁，以川连、黄芩、姜汁、半夏苦辛开泄湿热，另加杏仁宣化上焦之湿，加厚朴开畅中焦之湿。
病起腹痛泄泻，继而转疟。舌腻，渴不能饮，呕逆吐痰，脘中热闷，乃暑热内伏，足太阴之阳不主旋转运通，有以霍乱而起。缘未及分经辨证，邪留不解，有内结之象。不特老人质弱，如今霜降土旺，天令欲收，邪势未衰，未为稳妥，议用泻心汤法。淡黄芩、川连、杏仁、炒半夏、厚朴、姜汁。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案病起腹痛泄泻，继而转疟。症见苔腻，渴不能饮，呕逆吐痰，脘中热闷。此暑热夹湿内伏，中焦困阻，升降失司。方用半夏泻心汤法，以芩、连、夏、姜汁，苦辛开泄湿热，另用杏仁开宣上焦肺气以化湿，用厚朴合半夏苦辛温燥中焦之湿。
3．用于治疗湿热痢
张，气衰热伏，腹痛下痢，脘中痞闷，不欲纳食。由疟变痢，经邪入腑，斯病势已重。清理湿热以开痞，延久必须扶正。淡黄芩、川连、人参、生白芍、干姜、枳实。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见腹痛下痢，脘中痞闷，不欲纳食等。此湿热蕴结为痞为痢。方用半夏泻心汤加减，以芩、连合干姜苦辛开泄湿热。因腹痛，故加白芍；因气衰，故不减人参。
陈垣，泻痢两月，肢体浮肿，高年自属虚象。但胸脘痞闷，纳谷恶心，每利必先腹痛，是夏秋暑热，郁滞于中。虚体夹邪，焉有补涩可去邪扶正之理？恐交节令变证，明是棘手重证矣。人参、茯苓、川连、淡干姜、生白芍、枳实。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案泻痢两月，每利必先腹痛，胸脘痞闷，纳谷恶心，肢体浮肿。从胸脘痞闷、下利辨为暑湿痢半夏泻心汤证。方用川连、淡干姜、枳实，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄暑湿。利必腹痛，故加生白芍；高年自虚，故用人参；肢体浮肿，故加茯苓。
包，噤口痢。川连、人参、黄芩、白芍、草决明、炒山楂、炒银花。又，噤口痢，乃热气自下上冲，而犯胃口。肠中传导皆逆阻似闭，腹痛在下尤甚。香、连、梅、芍，仅宣中焦，未能泄下热燔燎。若不急清，阴液同归于尽。姑明其理，以俟高明备采，白头翁汤。又，脉左细数、右弦，干呕不能纳谷，腹痛里急后重，痢积不爽，此暑湿深入著腑，势属噤口痢疾，证非轻渺。议用苦寒清热解毒。必痛缓胃开，方勉昏厥之变。川连、黄芩、银花、干姜、炒山楂、白芍、木香汁。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案为噤口痢，一诊用芍药汤化裁，二诊用白头翁汤，三诊症见干呕不能纳谷，腹痛里急后重，痢积不爽。脉左细数、右弦。此暑湿蕴结胃肠，方用半夏泻心汤法，以连、芩合干姜苦辛开泄暑湿；热毒甚，加银花；腹痛，加白芍；里急后重，加木香汁。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨。下焦篇》湿温第75条加减泻心汤方证。
徐，能食，腹痛下痢。兼和其阴。人参、生白芍、黄芩、枳实、川连、干姜。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案为湿热痢，症见腹痛、下痢。“能食”，提示胃气尚能通降，非噤口痢。方用半夏泻心汤去草、枣、半夏，加枳实，苦辛开泄湿热。腹痛，故加白芍；不呕、能食，故去半夏。
4．用于治疗木乘土
王氏，寡居多郁，宿病在肝。迩日暑邪深入，肝病必来犯胃。吐蛔下利得止，不思谷食，心中疼热，仍是肝胃本证，况暑湿多伤气分。人参辅胃开痞，扶胃有益，幸无忽致疲可也。人参、川连、半夏、姜汁、枳实、牡蛎。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案为暑湿，虽吐蛔下利得止，但胃气损伤，故不思谷食；郁久伤肝，加之暑热深入厥阴，故心中疼热。方用半夏泻心汤化裁，以半夏、姜汁、人参辛开止呕、通补胃气；以黄连苦寒泻肝，也清暑热。另加枳实开痞，加牡蛎平肝。
唐，积劳内伤，脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧。阳夹内风暴张，恐其忽然瘦厥，议通胃平肝法。小川连、姜汁、半夏、牡蛎、川楝子、生白芍。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧。肝气冲逆，肝阳夹风暴张则眩晕不得卧；肝逆犯胃，胃气不降则脘闷胁胀、呕吐。方用半夏泻心汤加减，以半夏、姜汁通降胃气，即所谓“通胃”；以川连苦寒泄肝。因肝逆较甚，有动风瘿厥之虑，故加川楝子助黄连清肝，加生白芍，合黄连酸苦泄肝，加牡蛎，平肝息风。
5．用于治疗痞
刘，热气痞结，非因食滞，胃汁消烁，舌干便难。苦辛开气，酸苦泄热，是治法矣。川连、生姜、人参、枳实、橘红、乌梅、生白芍。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：从“热气痞结，非因食滞”分析，本案证为心下痞，兼见舌干、便难。方用半夏泻心汤化裁，因热结胃汁消铄，舌干便难，故辛开药不用半夏、干姜，而仅用生姜，以生姜合黄连、枳实，苦辛开泄痞结。热甚伤津，故加乌梅、白芍酸甘滋阴，并合黄连酸苦泄热；胃津消铄，故用人参甘补胃气胃津；为加强开痞，故加橘红苦辛，助生姜辛开。
某，脉不清，神烦倦，中痞恶心，乃热邪里结。进泻心法。炒半夏、黄芩、黄连、干姜、枳实、杏仁。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案为湿热痞，湿热阻结中焦，则中痞恶心；湿热上扰心神，则神烦倦；湿热阻滞气机，则脉不清。方用变通半夏泻心汤法，以半夏、干姜合黄连，加枳实苦辛开泄湿热痞结；另加杏仁宣展上焦肺气，以求气化湿亦化。
孙，寒热由四末以扰胃，非药从口入以扰胃，邪热、津液互胶成痰，气不展舒，阻痹脘中。治法不但攻病，前议停药，欲谬药气尽，病自退避三舍耳。人参、川连盐水妙、枳实、半夏、郁金、石菖蒲。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：从“寒热由四末以扰胃”分析，本案属于湿热疟。“扰胃”提示症有呕吐；从“阻痹脘中”分析，其症应有脘痞；从方中用郁金、石菖蒲分析，其症应有湿热蒙扰心神的神识如蒙。方用半夏泻心汤法，以川连、半夏、枳实、人参苦辛开泄湿热痞结，兼通补胃气；以郁金、石菖蒲芳香辟秽、开窍醒神。
另外，用变通半夏泻心汤治疗湿热痞的医案还有下述“合二陈汤法”中介绍的《临证指南医案•痞》刘案，可互参。
6．用于治疗胃痛
俞五五，酒湿郁伤，脘中食阻而痛。治以辛苦寒。小川连、半夏、姜汁、枳实、茯苓、香豉。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案症见脘中食阻而痛，与酒湿郁伤有关。方用半夏、姜汁、枳实、川连，为变通半夏泻心汤法，以苦辛开泄脘中痞结；另加茯苓合姜、夏，通胃阳、利湿浊，加香豉，合黄连，为变通栀子豉汤法，苦辛宣畅中上焦湿热郁结。
江，拒按为实，患目病来属肝，痛必多呕，大便秘涩。肝病及胃，当苦辛泄降，少佐酸味。小川连、生淡干姜、半夏、枳实、黄芩、生白芍。（《临证指南医案•木乘土》
方证解释：本案胃痛，痛必多呕，拒按，大便秘涩，兼患目病。肝火上升则目病，肝气犯胃，胃不通降则胃痛多呕、大便秘涩。方用半夏泻心汤化裁，以黄连、黄芩苦寒清泻肝火；以干姜、半夏辛开痞结、降胃止呕。另加枳实行气消痞，以助姜、夏开胃脘痞结；加生白芍柔肝滋肝，以合芩、连酸苦泄肝。
另外，用半夏泻心汤化裁治疗胃痛的医案，还有下述“合金铃子散”中介绍的《临证指南医案•胃脘痛》朱氏案，可互参。
7．用于治疗呕吐
钱三七，脉细，右坚大，向有气冲，长夏土旺，呕吐不纳食，头胀脘痹，无非厥阳上冒。议用苦辛降逆，酸苦泄热，不加嗔怒，胃和可愈。川连、半夏、姜汁、川楝子皮、乌梅、广皮白。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案素有气冲，长夏土旺湿盛时发为呕吐不纳食，头胀脘痹。脉细，右坚大。此胃湿内郁，肝气冲逆犯胃而呕吐、脘痹。方用川连、半夏、姜汁，为变通半夏泻心汤法以泻肝和胃、开泄湿热。另加川楝子皮之苦、乌梅之酸，助黄连酸苦泄热，也泄厥阴；加广皮白辛温，助姜汁、半夏和胃化湿开结。
某，肝风犯胃，呕逆眩晕。苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃。川连、黄芩、乌梅、白芍、半夏、姜汁。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案呕逆、眩晕并见。肝气犯胃则呕逆，肝阳化风则眩晕。方用川连、黄芩、半夏、姜汁，为变通半夏泻心汤以辛开苦降，泻肝和胃。另加白芍、乌梅滋肝柔肝以和阳息风，又合芩、连以酸苦泻肝。
此方可命名为“半夏泻心去参草枣姜加姜汁乌梅白芍汤”，以期在临床中推广应用。
8．用于治疗吐蛔
席，脉右歇，舌白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，曾吐蛔虫。此伏暑温，皆伤气分，邪自里发，神欲昏冒，湿邪不运，自利黏痪。议进泻心法。半夏泻心汤。又，凡蛔虫上下出者，皆属厥阴乘犯阳明，内风入胃，呕吐痰涎浊沫，如仲景《厥阴篇》中，先厥后热同例。试论寒热后全无汗解，谓至阴伏邪既深，焉能隔越诸经以达阳分？阅医药方，初用治肺胃，后用温胆茯苓饮，但和胃治痰，与深伏厥阴之邪未达。前进泻心汤，苦可去温，辛以通瘩，仍在上中，服后胸中稍舒，逾时稍寐，寐醒呕吐浊痰，有黄黑之形。大凡色带青黑，必系胃底肠中逆涌而出。老年冲脉既衰，所谓冲脉动，则诸脉皆逆。自述呕吐之时，周身牵引，直至足心，其阴阳跷、维不得自固，断断然矣。仲景于半表半里之邪，必用柴、芩，今上下格拒，当以桂枝黄连汤为法，参以厥阴引经，为通里之使，俾冲得缓，继进通补阳明，此为治厥阴章旨。淡干姜、桂枝、川椒、乌梅、川连、细辛、茯苓。又，肝郁不舒，理进苦辛，佐以酸味者，恐其过刚也。仿食谷则呕例。人参、茯苓、吴萸、半夏、川连、乌梅。又，疟来得汗，阴分之邪已透阳经。第痰呕虽未减，青绿形色亦不至，最属可喜。舌心白苔未净，舌边渐红，而神倦困惫。清邪佐以辅正，一定成法。人参、半夏、茯苓、枳实汁、干姜、川连。又，食入欲呕，心中温温液液，痰沫味咸，脊背上下引痛。肾虚水液上泛为涎，督脉不司约束，议用真武撤其水寒之逆。二服后接服：人参、半夏、茯苓、桂枝、煨姜、南枣。又，别后寒热三次，较之前发减半，但身动言语，气冲，涌痰吐逆，四肢常冷，寒热，汗出时四肢反热。此阳衰胃虚，阴浊上乘，以致清气无以转舒。议以胃中虚。客气上逆为噫气呕吐者，可与旋覆代赭汤，仍佐通阳以制饮逆，加白芍、附子。又，镇逆方虽小效，究是强制之法。凡痰饮都是浊阴所化，阳气不振，势必再炽。仲景谓，饮邪当以温药和之。前方劫胃水以苏阳，亦是此意。议用理中汤，减甘草之守，仍加姜、附以通阳，并入草果以醒脾，二服后接用：人参、干姜、半夏、生白术、附子、生白芍。（《临证指南医案•吐蛔》）
方证解释：从四诊“疟来得汗，阴分之邪已透阳经”看，本案为疟疾。一诊症见苔白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，自利黏痰，神欲昏冒，曾吐蛔虫。从“脘中痞热”辨为半夏泻心汤证，方用半夏泻心汤法，苦辛开泄湿热郁痞。服药后胸中稍舒，逾时稍寐，但寐醒呕吐浊痰，有黄黑之形，自述呕吐之时，周身牵引，直至足心，寒热后全无汗解。二诊从呕吐、上下格拒着眼，用黄连汤，即所谓以“桂枝黄连为法”，合人乌梅丸，即所谓“参以厥阴引经，为通里之使”。方用川连、淡干姜、桂枝，为减味黄连汤开上下痞结以止呕；用川椒、乌梅、细辛，合黄连、桂枝、干姜，为乌梅丸两调厥阴阳明；另加茯苓通胃阳。三诊用吴茱萸汤、半夏泻心汤、乌梅丸三法合方，以人参、茯苓、吴萸、半夏、川连、乌梅，通补阳明，开泄厥阴，并酸苦泄热。四诊疟来得汗，阴分之邪已透阳经，痰呕虽未减，但青绿形色已无，舌心白苔未净，舌边渐红，而神倦困惫。继续用变通半夏泻心汤法，以人参、半夏、茯苓、枳实汁、干姜、川连苦辛开泄湿热，清邪之中佐以通补胃气。五诊症见食人欲呕，心中温温液液，痰沫味咸，脊背上下引痛，辨为肾虚水液上泛，督脉不司约束证，先用真武汤二服，撤其水寒之逆，继用人参、半夏、茯苓，为变通大半夏汤通补胃气，和胃止呕；用桂枝、煨姜、南枣，为桂枝汤法，调和营卫，以治寒热。六诊，从五诊后病人疟发寒热三次，较之前发减半，但身动言语，气冲，涌痰吐逆，四肢常冷，寒热，汗出时四肢反热等，辨为阳衰胃虚，阴浊上乘，清气无以转舒。方用旋覆代赭汤补胃虚，降逆气，另仿真武汤法加白芍、附子通阳以制饮逆。七诊，服六诊镇逆方见小效，从“前方劫胃水以苏阳”分析，六诊方虽用的是变通旋覆代赭汤，但其中必有干姜、茯苓、人参、附子，即含有附子理中汤法，这是叶氏“劫胃水”的基本用方。七诊时先继续用附子理中汤法，减甘草之守，仍用干姜，并加附子以通阳，另加入草果以醒脾；二服后接用人参、干姜、生白术、附子，为附子理中汤法以通胃阳，加半夏，合人参，为大半夏汤法以逐饮而通补胃气，另加生白芍柔肝制厥阴。
周，寒热，呕吐蛔虫，自利，是暑湿热外因，因嗔怒动肝，邪气入于厥阴，胸满、腹胀、消渴。议以开痞方法。泻心汤去参、甘，加枳实、白芍。（《临证指南医案•瘩》）
方证解释：本案寒热，呕吐蛔虫，腹胀，自利，为湿热蕴阻，中焦升降失司见症；胸满，消渴，吐蛔，自利，为厥阴病肝气冲逆见症。方用半夏泻心汤化裁，去甘壅的人参、甘草，以姜、夏合芩、连，加枳实，苦辛开泄湿热痞结，另加白芍滋肝柔肝，并合芩、连酸苦泄热，也泄厥阴。
刘五四，脉左小弦，右濡涩，五旬又四，阴阳日衰，劳烦奔走，阳愈伤，致清气欲结，食入脘痛，痰涎涌逆，皆噎膈反胃见证。其饮酒愈甚，由正气先馁，非酒能致病。川连、枳实汁、茯苓、半夏、广皮白、黑山栀、姜汁、竹沥。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案症见食人脘痛，痰涎涌逆。脉左小弦，右濡涩。此烦劳内伤，肝气与湿痰交结，发为噎膈。方用变通半夏泻心汤化裁，以川连合半夏、姜汁，加枳实苦辛开泄胃脘痞结；以半夏合广皮白、茯苓、竹沥为二陈汤、小半夏加茯苓汤法，化痰和胃止呕；脉左小弦提示木火内郁，加黑山栀合川连泄肝火。
包六十，胸脘痞闷，嗳逆，三四日必呕吐黏腻，或黄绿水液，此属反胃。六旬有年，是亦重病。川连、半夏、枳实、郁金、竹茹、姜汁。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案症见胸脘痞闷，暖逆，三四日必呕吐黏腻，或吐出黄绿水液等。此肝气横逆犯胃，胃气痞阻不降。方用变通半夏泻心汤法，以黄连、姜、夏、枳实苦辛开泄胃脘痞结，并泻肝通胃；加竹茹，合枳实、半夏为温胆汤法，可清胆化痰、和胃降逆；另加郁金，疏散肝郁、开宣中上焦痹结。
吴，脉小涩，脘中隐痛，呕恶吞酸，舌绛不多饮，此高年阳气结于上，阴液衰于下，为关格之渐，当开痞通阳议治。川连、人参、姜汁、半夏、枳实汁、竹沥。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：中阳不足，阴浊阻结，胃气不降，即所谓“阳气结于上”，故脘中隐痛，呕恶，不多饮；肝火铄津，即所谓“阴液衰于下”，故舌绛，吞酸。方用变通半夏泻心汤法，以半夏、姜汁辛通阳结，合人参通补胃阳，加枳实汁消痞；用黄连苦泄厥阴。另加竹沥，合半夏、姜汁化痰开结。其中黄连合姜汁、半夏、枳实汁可苦辛开泄痞结。
某，脉寸口搏大，按之则涩，形瘦气逆，上不纳食，下不通便。老年积劳内伤，阳结不行，致脘闭阴枯，腑乏津营，必二便交阻，病名关格，为难治。人参、枳实、川连、生干姜、半夏、茯苓。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案为关格大症，上不纳食，下不通便，脉寸口搏大，按之则涩。此积劳内伤，阳结脘闭，腑乏津营。方用半夏泻心汤法，以黄连、干姜、半夏、枳实苦辛开泄痞结；用人参、茯苓，合半夏、干姜，为大半夏法，可通补胃阳，辛通阳结。
本案所说的“阳结不行”，是指中焦清阳衰微，浊阴渐阻而结，即中焦阳弱而阴浊阻结，治疗须用干姜、生姜、半夏辛热通阳开结。
10．用于治疗脾瘅
某，无形气伤，热邪蕴结，不饥不食，岂血分腻滞可投。口甘一证，《内经》称为脾痒，中焦困不转运可知。川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍。（《临证指南医案•脾瘅》）
方证解释：本案为脾瘅，症见口甘，不饥不食。此无形湿热蕴结，中焦困不转运。方用半夏泻心汤法，以黄芩、黄连、干姜、枳实、人参，苦辛开泄湿热痞结，兼通补胃气；另加白芍，合芩、连酸苦泄热，兼泄厥阴。
11．用于治疗酒湿伤胃
周五九，酒热湿痰，当有年正虚，清气少旋，遵致结秘，不能容纳，食少，自述多郁易嗔。议从肝胃主治。半夏、川连、人参、枳实、茯苓、姜汁。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见食少，不能容纳，大便结秘等。此酒湿蕴结，胃气不得通降，郁嗔、酒热又可伤肝，致肝气横逆犯胃。方用川连苦寒泄肝；人参、半夏、姜汁、茯苓通补胃阳。其中黄连与姜、夏、枳实配伍，为变通半夏泻心汤法，可苦辛开泄胃脘痞结。人参、半夏、姜汁、茯苓配伍，为大半夏汤法，可通补胃阳，扶助胃气。
另外，用半夏泻心汤法治疗酒毒伤胃的医案还有上述“用于治疗胃痛”中介绍的《临证指南医案•湿》俞五五案，“用于治疗噎膈、反胃、关格”中介绍的《临证指南医案•噎膈反胃》刘五四案，可互参。
12．用于治疗胀满
唐女，气臌三年，近日跌仆呕吐，因惊气火更逆，胸臆填塞胀满，二便皆通，自非质滞。喜凉饮，面起瘅瘰，从《病能篇》骤胀属热。川连、淡黄芩、半夏、枳实、干姜、生白芍、铁锈汁。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案素有气臌，复因跌仆受惊，气火上逆，出现胸臆填塞胀满等。此火热与气痞结中焦而胀满。方用姜、夏之辛，合芩、连之苦，加枳实，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄痞结。另加生白芍滋阴柔肝，合芩、连，酸苦泄热；再加铁锈汁镇惊。
倪妪，温热脚气，上攻心胸，脘中满胀，呕逆，乃湿上甚为热化。与苦辛先平在上之满胀，用泻心法。川连、黄芩、枳实、半夏、姜汁、杏仁。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案为湿热脚气。湿热上攻胸脘而满胀、呕逆。方用半夏泻心汤法，以黄连、黄芩合姜汁、半夏、枳实，苦辛开泄湿热。另加杏仁宣上焦肺气，以求气化湿亦化。
13．用于治疗大便干涩
濮七＋，七旬有年，纳食脘胀，大便干涩，并不渴饮。痰气凝遇阻阳，久延关格最怕。川连、枇杷叶、半夏、姜汁、杏仁、枳壳。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案痰气凝遏阻阳，致阳结于上，胃气不得通降而纳食脘胀，大便干涩。“并不渴饮”，提示非承气汤证。方用半夏泻心汤法，以半夏、姜汁辛散通阳，化痰开结，以川连苦寒泄降邪热。黄连配姜、夏可苦辛开泄中脘痞结。因肺气不降而大肠腑气不通，故加枇杷叶、杏仁、枳壳轻开上焦，宣展肺气，以求肺气肃降而腑气通降。
胃逆不降，食下拒纳，大便不行。熟半夏、川黄连、枳实、白茯苓、橘皮白、干姜。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见食下拒纳，大便不行。此中焦痞结，胃气不降。方用半夏泻心汤法，以半夏、干姜、黄连、枳实辛开通胃、苦泄开痞；另加橘皮白、茯苓，合半夏以通胃阳、祛湿浊。
另外，上述“用于治疗酒湿伤胃”中介绍的《临证指南医案•木乘土》周五九案，下述“合乌梅丸法”中介绍的《眉寿堂方案选存•疟疾》“自昏厥以来，耳聋舌白”案，均有便秘，也用变通半夏泻心汤治疗，可互参。
14．用于治疗泄泻
杜六四，老人积劳久虚，因渴饮冷，再伤胃阳，洞泄复加呕吐，不受汤饮食物。上不得入，下不得出，此为关格难治。人参、半夏、川连、淡干姜。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案下见洞泻，上见呕吐，不受汤饮食物。此由老人积劳久虚，又因渴饮冷，再伤胃阳所致。方用半夏泻心汤化裁，以半夏、干姜、人参辛热开结，通补中阳；以川连苦寒泄热。两组药苦辛合用，可开泄中焦痞结。
热邪内结，耳聋，自利稀水，用泻心法。淡芩、生淡干姜、枳实、半夏、川黄连、白芍。（《眉寿堂方案选存•署》）
方证解释：本案为暑湿，上见耳聋，下见自利稀水。所谓“热邪内结”，实际上是指湿热内结。湿热上蒙则耳聋，湿热下注则自利。方用半夏泻心汤去参、草、枣加枳实，苦辛开泄湿热痞结，另加白芍，合芩、连酸苦泄热，兼以泄肝。
15．用于治疗因惊神识昏狂
伊，因惊而得，邪遂入肝，故厥后热，神识昏狂，视得面青舌白，微呕渴饮，胸次按之而痛，此属痞结，乃在里之证。宗仲景，以泻心汤为法。川连、半夏、干姜、黄芩、人参、枳实。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案症见先厥后热，神识昏狂，面青微呕渴饮，胸部按之痛。苔白。此由惊而得，虽神识昏狂，但苔白，微呕渴饮，胸痛，病机重心不在心，而在中焦，为气机逆乱、痰热痞结。方用半夏泻心汤法，以半夏、干姜、川连、黄芩、人参、枳实苦辛开泄痰热痞结。
16．用于治疗痰饮
某，脉弦右涩，面亮舌白，口干不喜饮，头重岑岑然，胸脘痹塞而痛，得嗳气稍舒，酒客谷少中虚，痰饮聚蓄。当此夏令，地气上升，饮邪夹气上阻清空，遂令前证之来。《金匮》云：脉弦为饮，色鲜明者为留饮。口干不欲饮水者，此为饮邪未去故也。况挚挚汗出，岂是风寒，春夏温邪，辛温发散为大禁。自云身体空飘，年已六旬又四，辛散再泄其阳，不亦左乎。半夏、姜汁、川连、吴萸、茯苓、枳实、竹沥。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：从“岂是风寒，春夏温邪”分析，本案为素有痰饮，复新感温邪。症见染染汗出，面亮苔白，口干不喜饮，头重岑岑然，胸脘痹塞而痛，得嗳气稍舒。脉弦右涩。从“胸脘痹塞而痛”，辨为半夏泻心汤证，方用半夏泻心汤法，以半夏、姜汁、川连、枳实，苦辛开泄痞结；以茯苓、竹沥，合半夏、姜汁，为小半夏加茯苓汤法温化痰饮；用吴萸合黄连，为左金丸法泻肝安胃。
17．用于治疗不寐
脉沉弦，脘胀噫气，口燥不寐，宜和肝胃。川黄连、茯苓、枳实、淡干姜、半夏、橘白。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见脘胀噫气，口燥不寐。脉沉弦。肝火内郁则脉弦、口燥、不寐；肝气犯胃，胃不通降则脘胀噫气。方用半夏泻心汤化裁，以川黄连苦寒泻肝；干姜、半夏、枳实辛开胃痞；另加橘白、茯苓，合半夏为二陈汤法以化痰和胃。肝平胃和，可求寐安。
某，舌赤，浊呕，不寐不饥，阳邪上扰。治以苦辛，进泻心法。淡黄芩、川连、炒半夏、枳实、姜汁。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见舌赤，浊呕，不寐不饥等。胃不通降则浊呕、不饥；肝火内郁则舌赤，不寐。方用半夏泻心汤法，以芩、连苦泄厥阴，姜、夏辛通阳明，另加枳实开痞结。其芩、连合姜、夏，可苦辛开泄，两调肝胃，肝胃和则寐可安。
吴瑭根据此案与《临证指南医案•呕吐》何案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第64条半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实生姜方方证。
（二）合方化裁
朱氏，苦寒辛通。川连、土瓜萎皮、白芥子、茯苓、炒半夏、姜汁、橘红、竹茹。又，肝厥胃痛，兼有痰饮。只因误用芪、术、人参，固守中焦，痰气阻闭，致痛结痞胀。更医但知理气使降，不知气闭热自内生，是不中窾。前方专以苦寒辛通为法，已得效验。况酸味亦属火化。议河间法。金铃子、延胡、川连、黑山栀、橘红、半夏。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案为肝厥胃痛，兼有痰饮。症见痛结痞胀。一诊用小陷胸汤合温胆汤化裁泻肝和胃、化痰除饮。二诊时已得效验，从“酸味亦属火化”分析，应有呃逆味带酸浊或吞酸症。方用半夏、川连，为半夏泻心汤法苦辛开泄痞结，用金铃子、延胡，为金铃子散泻肝止胃痛；另取栀子豉汤意加黑山栀泻肝，取二陈汤法加橘红化痰除湿。
脘痞不饥，脉沉弦，味酸苦，疟后致此，宜苦辛开泄。川连、人参、枳实、干姜、茯苓、半夏。（《未刻本叶天士医案•保元方案》）
方证解释：本案症见脘痞不饥，口泛味酸苦。脉沉弦。肝热犯胃则味酸苦，胃气不降则脘痞不饥。方用川连、半夏、干姜、人参、枳实，为变通半夏泻心汤法，泻肝和胃，苦辛开泄痞结；用人参、半夏、茯苓为大半夏汤法，通补胃阳。
另外，用半夏泻心汤合大半夏汤法的医案还有上述“用于治疗酒湿伤胃”中介绍的《临证指南医案•木乘土》周五九案，可互参。
3．合小半夏加茯苓汤通阳化饮治疗食已即吐
陆十七，食已即吐，病在胃也，用辛以通阳，苦以清降。半夏、川连、厚朴、茯苓、姜汁。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案食已即吐，从治法分析，为痰饮阻结胃脘，肝气冲逆犯胃。方用半夏、姜汁、厚朴、川连，为变通半夏泻心汤法，以泻肝和胃，苦辛开泄痞结；用茯苓，合半夏、姜汁，为小半夏加茯苓汤法，以化饮止呕。
4．合吴茱萸汤法泄木安胃治疗哕逆呕恶
王五五，哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因。据云左胁内结瘕聚，肝木侮胃，明系情怀忧劳，以致气郁结聚。久病至颇能安谷，非纯补可知。泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子皮、半夏、川连、姜汁、左牡蛎、淡吴萸。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见哕逆举发，汤食皆吐，兼左胁内结瘕聚。此情怀忧劳，以致气郁结聚，肝气冲逆犯胃而呕吐。方用半夏泻心汤化裁，以半夏、姜汁辛温降胃止呕，以川连苦寒泻肝，加川楝子皮、左牡蛎助黄连泻肝平肝；另加淡吴萸，合生姜汁，为减味吴茱萸汤以和胃止呕。其中黄连配吴茱萸寓左金丸法，可泻肝安胃。
另外，用半夏泻心汤合吴茱萸汤法的医案还有上述“用于治疗吐蛔”中介绍的《临证指南医案•吐蛔》席案，可互参。
脉出鱼际，香酸神倦，此木火内郁，阳明受戕，所谓壮火食气是也。川黄连、茯苓、枳实、吴茱萸、半夏、干姜。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见吞酸、神倦。脉出鱼际。肝火冲逆犯胃，则吞酸，脉出鱼际；壮火食气，阳明受伤，则神倦。方用黄连、半夏、干姜、枳实，为变通半夏泻心汤法以泻肝和胃；用吴茱萸，合黄连，为左金丸以治吐酸。另加茯苓合半夏通胃阳。
胃逆不降，食下呕恶。吴萸、茯苓、半夏、川连、枳实、干姜。（《未刻本叶天士医案》）方证解释：本案症见食下呕恶。此肝气犯胃，胃逆不降。方用半夏泻心汤法，以半夏、干姜、枳实、川连，苦辛开泄胃脘痞结；以吴茱萸合川连，为左金丸泻肝安胃。
高年正气已衰，热邪陷伏，故间疟延为三日，此属厥象。舌涸脘痹，噫气欲呕，胃虚客逆，恐有呕吐呃忒之变。议用旋覆代赭，镇其逆乱之气，合泻心法，以开热邪壅结为主。人参、川连、干姜、白芍、旋覆花、代赭石、乌梅、牡蛎、半夏。服一剂，减去半夏、干姜服。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案高年疟邪陷入，发为三日疟。症见噫气欲呕，脘痹，舌干涸。此胃虚客气上逆，厥阴郁热冲逆犯胃。方用旋覆花、代赭石、人参、半夏、干姜，为变通旋覆代赭汤以扶胃镇逆止噫；用半夏、干姜、川连，为变通半夏泻心汤以开湿热壅结脘痹。另用乌梅、白芍，酸甘滋肝柔肝，合黄连酸苦泄厥阴，用牡蛎平肝以镇肝逆。其中乌梅、白芍、干姜，又寓乌梅丸法，可辛酸开泄厥阴。
食下拒纳，此属反胃。旋覆花、半夏、吴萸、代赭石、茯苓、川连。（《未刻本叶天士医案•保元方案》）
方证解释：本案为反胃，以呕吐为主症。方用川连合半夏，为半夏泻心汤法，可泻肝和胃、苦辛开泄痞结；用旋覆花、代赭石、半夏，为旋覆代赭汤法，可镇肝和胃止呕；取吴茱萸汤法加吴萸温胃止呕；另加茯苓，合半夏通胃阳。
粤中阳气偏泄，途中烦劳涉虚。暑热内伏，凉风外加，疟来间日者，邪深不得与卫气行阳也。但客邪六气，总化为热。吐蛔消渴哕逆，厥阴、阳明病也，里证显然，柴、葛泄表动阳，须忌。川黄连、人参、黄芩、乌梅肉、生姜汁、枳实、半夏、生白芍。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为暑热疟，症见疟来间日，吐蛔、消渴、哕逆等。其吐蛔、消渴，为厥阴病乌梅丸证；哕逆，为胃气上逆的半夏泻心汤证。方用半夏、生姜汁、黄连、黄芩、人参、枳实，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄胃脘痞结，和阳明以治哕逆；用乌梅肉、生白芍，合黄连、人参、生姜汁，为变通乌梅丸法，酸苦辛甘泄厥阴以治吐蛔、消渴。
自昏厥以来，耳聋舌白，呕逆涎沫，大便不通，必有署邪吸入胃脘。此肝气升举，诸阳皆冒，腑气窒塞，恐内闭昏脱，最为可虑。体虚夹邪，先清邪以安胃，议以酸苦泻热驱暑。暑汗无止涩之例，总以勿进表散，乃里证治法也。川连、黄芩、广皮白、乌梅肉、生姜汁、枳实、炒半夏。两脉皆起，神气亦苏，但大便未通，中虚舌白，理难攻下。况肝虚易惊，又属疟伤致厥，仲景虽有厥应下之文，验诸色脉，不可徒执书文以致误。人参、半夏、生白芍、川连、枳实、乌梅肉。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案症见昏厥，耳聋苔白，呕逆涎沫，大便不通等。此暑湿蕴结阳明、厥阴，肝气冲逆，脾胃升降失司。方用半夏、生姜汁、黄连、黄芩、枳实、广皮白，为变通半夏泻心汤法，以苦辛开泄湿热，并泻肝和胃；用乌梅，合黄连为乌梅丸法，以酸苦泻暑热，也泄厥阴。二诊两脉皆起，神气亦苏，但大便未通，苔白。此暑湿未尽，中气已虚，不得用攻下法，继续用半夏泻心汤合乌梅丸化裁，因中气虚，故去黄芩，加人参通补阳明。
另外，用半夏泻心汤合乌梅丸法的医案还有上述“用于治疗痞”中介绍的《临证指南医案》痞门刘案，“用于治疗呕吐”中介绍的呕吐门钱三七案、“某，肝风犯胃”案，“用于治疗吐蛔”中介绍的吐蛔门席案等，可互参。
小柴胡汤为少阳病主方，叶氏用其治疗黄疸、疟疾等病证。我们在“小柴胡汤”一节中介绍的《叶天士先生方案真本》“郑三十四岁”案，则是叶桂用小柴胡汤合半夏泻心汤法治疗黄疸的案例。半夏泻心汤是小柴胡汤以黄连易柴胡，以干姜易生姜变化而成，叶桂在半夏泻心汤中复加人柴胡一味，又将两方合法，实可谓别出心裁。
阳明湿热，痞结心下，拟苦降辛泄，则邪自解耳。泡干姜、半夏、桔梗、杏仁、川连、厚朴、枳实、豆豉。至宝丹。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：阳明湿热，痞结心下，致胃脘痞。方用变通半夏泻心汤法，以半夏、干姜、川连、枳实，苦辛开泄湿热痞结；加杏仁、桔梗、豆豉，开宜上焦以化湿，加厚朴，合半夏，辛开中焦以燥湿。另用至宝丹清心透络开窍，以治湿热内闭心包证。由此分析，本案必有烦躁、神昏谵语等心包内闭的见症。
柳，暑湿都伤气分，不渴多呕，寒起四肢，热聚心胸，乃太阴疟也，仍宜苦辛，或佐宣解里热之郁。川连、黄芩、炒半夏、枳实、白芍、姜汁。烦躁甚，另用牛黄丸一丸。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为暑湿疟，症见不渴多呕，寒起四肢，热聚心胸等。此暑湿痞结气分。方用半夏泻心汤法，以川连、黄芩、炒半夏、姜汁、枳实，苦辛开泄湿热，加白芍滋肝柔肝，合黄连酸苦泄厥阴。从“热聚心胸”，与“烦躁甚，另用牛黄丸一丸”分析，暑湿必已内闭心包，故合入清心开窍法。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第79条黄连白芍汤方证。
达原饮有开达膜原，燥湿开结，辟秽化浊的作用。叶氏有用达原饮合半夏泻心汤苦辛开泄湿热痞结，兼以燥湿截疟的经验。
程氏，脉右大，寒热微呕，脘痞不纳，四末疟邪交于中宫。当苦辛泄降，酸苦泄热，邪势再减二三，必从清补可愈。川连、炒半夏、姜汁、黄芩、知母、草果、炒厚朴、乌梅肉。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒热微呕，脘痞不纳。脉右大。其微呕、脘痞不纳，为湿热痞结中焦的半夏泻心汤证，故用半夏泻心汤法，以半夏、姜汁、黄芩、黄连，苦辛开泄湿热痞结，加乌梅，合黄芩、黄连，酸苦泄热；其寒热微呕，类似寒热往来、呕吐，为湿热阻遏膜原的达原饮证，故仿吴有性达原饮法，用草果、知母、厚朴、半夏、黄芩、姜汁，开达膜原湿热。以方测证，此案应有舌苔厚腻如积粉之达原饮证的特征性表现。
此方可命名为“半夏泻心去参草枣姜加姜汁厚朴草果知母乌梅汤”，以期在临床上推广应用。
脉数，舌边白。暑湿热内伏为疟，呕逆胸满，间日寒热，邪势未解，议以苦酸泄热主治。川连、草果仁、黄芩、广皮白、乌梅、知母、半夏、生姜。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案症见间日寒热，呕逆胸满。舌边苔白，脉数。此暑湿热内伏为疟。方用半夏、生姜、川连、黄芩，为半夏泻心汤法，苦辛开泄湿热；用草果仁、广皮白、知母，为达原饮法，开达膜原湿热，兼以截疟；另用乌梅，合芩、连、知母，酸苦泄热，也泄厥阴。伏邪成疟，寒热间日作，汗多欲呕，中脘痞闷不饥，进泻心汤法。川连、黄芩、杏仁、枳实、姜汁、半夏、厚朴、草果。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案伏邪成疟，症见寒热间日作，汗多欲呕，中脘痞闷不饥。中脘痞闷不饥、欲呕，为湿热痞结中焦的半夏泻心汤证；寒热间日发作，汗多，为湿热蕴遏膜原的达原饮证。方用半夏、姜汁、黄连、黄芩、枳实，为变通半夏泻心汤法，以苦辛开泄湿热；用厚朴、草果合黄芩，为化简达原饮法，以开达膜原湿热；另加杏仁开宣肺气，以求气化湿亦化。
叶桂在《温热论》中提出了论治湿热的两法：一是“分消上下之势”法，以杏仁、厚朴、茯苓为代表；二是“开泄”法，以杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗为代表。《临证指南医案》中有用半夏泻心汤合“分消上下之势”法或“开泄”法芳化宣利湿热的验案。
尤，面垢油亮，目眦黄，头胀如束。胸脘痞网，此暑湿热气内伏，因劳倦，正气泄越而发。既非暴受风寒，发散取汗，徒伤阳气。按脉形濡涩，焉是表症？凡伤寒必究六经，伏气须明三焦。论症参脉，壮年已非有余之质。当以劳倦伤、伏邪例诊治。滑石、黄芩、厚朴、醋炒半夏、杏仁、蔻仁、竹叶。又，胸痞自利，状如结胸。夫食滞在胃，而胸中清气，悉为湿浊阻遇，与食滞两途。此清解三焦却邪汤药，兼进保和丸消导。淡黄芩、川连、淡干姜、厚朴、醋炒半夏、郁金、白蔻仁、滑石。送保和丸三钱。《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案症见面垢油亮，目眦黄，头胀如束，胸脘痞闷等，是典型的暑湿热郁结三焦证。一诊方用杏仁、蔻仁、滑石、厚朴、半夏、竹叶、黄芩，为三仁汤法以分消三焦湿热。二诊症见胸痞自利，状如结胸。此湿热阻遏中焦而弥漫上下。方用变通半夏泻心汤法，以黄芩、黄连、干姜、半夏，苦辛开泄中焦湿热，另合“分消”法加白蔻、郁金芳香化湿宣上，加厚朴，合半夏苦温燥湿畅中，加滑石利湿渗下。因兼有食滞，故合保和丸消导。
寒热虽减，脘中犹然不爽，非是食滞，乃气结所致，尚宜开上中之痹。川连、干姜、淡芩、炒半夏、杏仁、白蔻、枳壳、桔梗。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案症见寒热，脘中不爽。此湿热郁结中上两焦。方用半夏泻心汤法，以干姜、半夏、黄连、黄芩苦辛开泄湿热痞结；因寒热虽减而仍存，故合“开泄”法加杏、蔻、枳、桔开宣肺气，芳香化湿，透热外达。此案给人的启示是，无形湿热痞结中焦会出现类似食滞的痞满，须与有形食滞鉴别。
另外，用变通半夏泻心汤合“分消上下之势”法的医案还有上述“用于治疗温病湿温暑湿”中介绍的《临证指南医案•暑》张案，可互参。
刘，湿热非苦辛寒不解，体丰阳气不足，论体攻病为是，胸中痞闷不食，议治在胃。川连、炒半夏、人参、枳实、姜汁、茯苓、橘红。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案为湿热痞，症见胸中痞闷不食。方用川连、炒半夏、姜汁、人参、枳实，为变通半夏泻心汤法以苦辛开泄湿热；用橘红、茯苓，合半夏，为二陈汤法以祛湿通阳；其中半夏、人参、姜汁、茯苓配伍，为变通大半夏汤法以通补胃气。
13．合辛润通络法治疗胃络瘀滞的痛发呕吐黑水
用桃仁、柏子仁、当归等药组成辛润通络法治疗络病是叶桂的发明之一，叶氏也有用半夏泻心汤合辛润通络法的医案。
陈，脘中宿病，痛发呕吐黑水，五六日方止，诊脉左大而弦。肝木犯胃，浊水厥逆。大便数日不通。久病必在血络，久郁必从热化。用苦辛泄降，少佐通瘀。川连、金铃子、山栀、元胡、半夏、橘红、桃仁。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见胃脘痛，痛发呕吐黑水，五六日方止，大便数日不通。脉左大而弦。此肝郁化火犯胃，损伤胃络，络瘀不通而痛。方用川连、半夏、橘红，为变通半夏泻心汤法以苦辛泻肝和胃、开胃脘痞结；用桃仁、元胡，为辛润通络法以宣通胃络瘀滞；用金铃子、元胡，为金铃子散以泻肝火、止胃痛；另仿越鞠丸法加栀子清泄郁热。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用半夏泻心汤的基本思路与手法
半夏泻心汤用半夏、干姜辛开，黄芩、黄连苦泄，人参、甘草、大枣甘补，仲景用其治疗小柴胡汤证误用下法，心下“但满而不痛”的痞证。
叶桂推广用其治疗湿热痞阻中焦的各类病证，因湿热不喜甘补，故多去甘药人参、甘草、大枣，只有在胃气明显虚损，必须兼补胃气时，才加人人参，但不用甘草、大枣。基本方用半夏、干姜、黄芩、黄连，加枳实，苦辛开泄湿热，或苦泄厥阴（肝）、辛通阳明（胃）。呕甚，或热重者，去干姜，用生姜；热轻湿重者，去黄芩。
其最基本的处方是用四味药：半夏、生姜、黄连、枳实；其最简化的处方是用二味药：半夏、黄连。湿甚阳弱，或下利甚者，用干姜，或干姜、生姜并用，以辛开通阳。热甚者，黄芩、黄连并用以苦寒泄热，或泄肝热。胃阳虚者，复加入人参，合姜、夏以通补胃阳。肝气冲逆甚者，加白芍，或再加乌梅，合芩、连酸苦泄厥阴，或再加牡蛎平肝。湿甚者，加杏仁开宣上焦肺气。呕痞甚者，重用半夏、生姜，或再加橘皮。下利不呕者，去半夏，只用干姜。
最常用的合方化裁手法是：兼心中懊侬，纳谷脘中哽噎者，合栀子豉汤法，加栀子、豆豉、郁金以宣达郁热。胃脘痛兼见吞酸胁胀，为肝厥胃痛者，合金铃子散，加金铃子、延胡以泻肝止痛。胃虚，阴浊聚结，胃气不降者，合大半夏汤法，加人参、茯苓以通补胃气胃阳。兼痰饮而呕吐甚者，合小半夏加茯苓汤以化饮止呕。兼纳食欲吐，表现为吴茱萸汤证者，合吴茱萸汤，加吴茱萸、人参、生姜以泄木安胃。兼肝热犯胃，吞酸神倦者，合左金丸法，加吴茱萸，合黄连泻肝。兼噫气欲呕、哕逆者，合旋覆代赭汤法，加旋覆花、代赭石，合人参、半夏，以镇肝降逆。兼吐蛔、消渴、哕逆、麻痹等乌梅丸证者，合乌梅丸法，加乌梅、白芍等以酸苦泄厥阴。兼黄疸者，合小柴胡汤法，加柴胡、谷芽等以清胆退黄。兼痰饮者，合二陈汤法，加陈皮、茯苓，合半夏以化痰除饮。兼湿热内闭心包络者，合服牛黄丸、至宝丹以芳香透络开窍。湿热疟，湿热阻遏膜原者，合达原饮法，加知母、草果、厚朴等以开达膜原。兼湿热邪留三焦，舌苔厚腻，胸脘痞满者，合“分消上下之势”法或“开泄”法，加杏仁、白蔻仁、滑石、枳壳、桔梗等以分消三焦湿热。兼湿热郁结日久，深入络脉者，合辛润通络法，加桃仁、山楂等以通络化瘀。
（二）叶氏对仲景半夏泻心汤方证的创新与发展
叶桂对半夏泻心汤的一大创造性用法是用其治疗湿温、暑湿、伏暑、湿热疟等湿热类温病以及内伤杂病的湿热。他在《温热论》中指出：“再人之体，脘在腹上，其地位出于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”在这里，叶氏提出了湿温病的两个最重要的治法：即“苦泄”湿热法与“开泄”湿热法。从“苦泄”法的代表方用小陷胸汤或半夏泻心汤来看，所谓“苦泄”，就是“辛开苦泄”，也叫“苦辛开泄”，即用姜、夏辛温开结燥湿，用芩、连苦寒降泄湿中之热。在《临证指南医案》中，叶桂普遍应用此法，以半夏泻心汤化裁治疗湿温、暑湿、伏暑、湿热疟等湿热类温病。甚至提出“湿热非苦辛寒不解”的论断（《临证指南医案•痞》刘案），以强调苦辛开泄法在湿温治疗中无可替代的重要地位。叶氏不仅用此法治疗湿热蕴阻中焦，弥漫上下的轻、中型病证，而且用其治疗湿热壅阻，阳气大伤的肢厥（《临证指南医案•痉厥》王案），或者湿热内陷，内闭心包的神识如蒙（《临证指南医案•湿》蔡案）等大病重症。
湿温缠绵难治，自古没有成方，叶桂在发明三仁汤、甘露消毒丹等分消三焦湿热法的同时，创造性地制订了变通半夏泻心汤苦辛开泄湿热法治疗湿温，为湿热类温病的辨治开辟了新的治法。
从叶案分析可知，凡是湿热类温病，只要见到胃脘痞满，舌苔黄腻者，就可用加减半夏泻心汤治疗。其具体手法是，湿重者，重用辛开，为半夏、生姜（或干姜）加厚朴、陈皮、白蔻仁、杏仁等；热重者，重用苦泄，加黄连、黄芩之量；由于湿热痞塞中焦，痞满是最关键的证，因此，不管湿重、热重，均加枳实开痞。另外，叶氏还把苦辛开泄法与其在《温热论》中提出的“开泄”湿热法（以“杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”），或“分消上下之势”法（“杏、朴、苓等类”）合法化裁，或开畅上焦气机，或分消三焦湿热。除此，还将苦辛开泄法与吴有性达原饮法结合，加草果、厚朴、知母等，开达膜原，燥湿泄热。
吴瑭深刻地理解了叶桂变通半夏泻心汤苦辛开泄湿热法的意义，总结叶案，在《温病条辨》中制订出9个加减半夏泻心汤方证，阐扬了叶氏苦辛开泄湿热法的理论，为湿温病的辨治作出了重要贡献。
由于现行《温病学》教科书没有重视对半夏泻心汤苦辛开泄湿热法的介绍，因此，现今临床上人们对于湿热类温病的辨治，仍然只知道三仁汤、甘露消毒丹、黄芩滑石汤等方证，对于吴瑭的9个加减半夏泻心汤方证知之者甚少。从这点来看，本文详细研究叶桂用半夏泻心汤治疗湿温的医案，借以阐扬叶氏治疗湿温的手法，是具有重要的现实意义的。
2．发明泄肝通胃法为肝热胃寒与厥阴阳明同病的论治创立了新的治法
关于半夏泻心汤证的病机，权威性的五版《伤寒论讲义》认为：“由于心下痞是由寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故当兼见恶心、呕吐等胃气不降之证，及肠鸣、下利等脾气不升之证”。基于这一认识，学术界普遍认为：胃气不降而生热，可致恶心呕吐，故用芩、连苦寒以降之；脾气不升而生寒，可致肠鸣下利，故用姜、夏辛热以温之。这种解释很难理解，胃气不降为什么就不生寒？脾气不升为什么就不生热？始终没有说明白“热”到底从哪里来，“寒”到底从哪里来的问题。这种据方测证的推理或猜测，是不符合临床实际的。
叶桂则不然，他在临床实践中研究半夏泻心汤方证，提出了一系列独特的见解，其中，最具独创性的认识是：苦泄，是指泄肝；辛开，是指开胃通阳。如他在《临证指南医案》木乘土门王五五案指出：“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣”；
在木乘土门张五七案说：“前方泄厥阴，通阳明，为冲气、吐涎、脘痞不纳谷而设”。在呕吐门某案又说：“肝风犯胃，呕逆眩晕。苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃。”华岫云对叶氏用半夏泻心汤泄肝、开胃的理论有精辟的解释，他在《临证指南医案•呕吐》按中说：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒；如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热，此其大旨也••••••若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。”除木乘土、呕吐用半夏泻心汤泄肝安胃外，在噎膈反胃、吐蛔、疟、郁、眩晕、胃痛、胀满等病证中，用半夏泻心汤泄肝安胃的案例也很多。
泄肝，排在第一位的是黄连，肝热甚者，复加黄芩。肝火，加川楝子；郁火偏于上焦者，加栀子；肝热伤阴，肝阳亢逆者，加白芍或乌梅，或芍、梅并用，不仅滋肝，合芩、连更可酸苦泄热；阳亢化风者，加牡蛎平肝潜阳息风。
痞满、呕吐、胃痛、噎膈反胃等病多由肝气犯胃，胃阳损伤，阴浊凝结所致，故在泄肝的同时，必须通胃。如叶氏在《临证指南医案•呕吐》某案中说：“苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃”；在江案说：“汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气。议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法”；在张五七案说：“泄厥阴，通阳明”；在《临证指南医案•木乘土》唐案中提出：“议通胃平肝法”；在王五五案指出：“泄厥阴”，“药取苦味之降”，“和阳明”，“辛气宣通”。
通胃，排在第一位的是半夏，多加生姜或姜汁。阳伤阴结甚，用干姜，甚至加附子。呕吐哕逆兼吴茱萸汤证者，加吴茱萸。胃虚者，合变通大半夏汤法加人参、茯苓。如叶氏在《临证指南医案•木乘土》朱氏案中说：“胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热壅于上，故少佐姜、连以泻心，肝为刚脏，参人白芍、乌梅以柔之也。”
由此可见，苦寒泄厥阴，辛热通阳明，是叶桂用半夏泻心汤的秘诀和心法。他对《伤寒论》半夏泻心汤证的“寒”与“热”的来源有了创新性的解释：即“热”，来源于肝；“寒”，来源于胃。所谓寒热错杂，是肝热与胃寒错杂。
受叶氏的启发，我研究了伤寒学派有关医家的认识，发现柯琴曾经提到：“泻心实以泻胆”，“并泻肝法”。陈念祖《伤寒医诀串解》认为：少阳病也有腑证，少阳小柴胡汤证内传于里，即为少阳腑证，其证“虽无寒热往来于外，而有寒热错杂于中，有痞、痛、呕、利四证之辨”，四证均用半夏泻心汤治疗。根据陈念祖的见解，可以认为：少阳为胆，胆热柴胡、黄芩证内陷入里传脏，即成为肝热的黄连、黄芩证。半夏泻心汤是小柴胡汤的变化方，由黄连易柴胡、干姜易生姜而成。方用芩、连苦泄厥阴肝热；姜、夏辛热温通胃寒；参、草、枣甘补胃气。这才是半夏泻心汤方证的本来面貌。从临床实际来看，肝郁肝病在先，进而乘胃，或胃虚胃病在先，胃被肝侮，均可引起肝热胃寒的并见证。这种病证在临床上很常见。相对而言，伤寒学界所谓之胃气不降而生热，脾气不升而生寒的胃热脾寒证却较少见得到，其证的辨识也难以把握。因此，叶氏的理论不仅一改伤寒学界的传统旧说，而且为临床治疗肝热胃寒、厥阴阳明同病的复杂病证提供了重要的理论指导。
3．创立酸苦泄热、酸辛开化法论治湿热
如前所述，叶桂在用半夏泻心汤苦辛开泄治疗湿热病时，若兼厥阴肝热，肝气冲逆明显者，每加白芍，或白芍、乌梅并用，滋肝柔肝，合芩、连以酸苦泄热。这一手法，用常规的理论是难以解释的。因为乌梅、白芍味酸收敛，与芳化辛燥湿邪的治法是相反的，酸敛药有碍于湿热的宣化。但是，朱武曹在《温病条辨•中焦篇》湿温第76条草果知母汤方后评注：“俗以乌梅、五味等酸敛，是知其一，莫知其他也。酸味秉厥阴之气，居五味之首，与辛味合用，开发阳气最速，观小青龙汤自知；今晋人感寒用蒜醋发汗，即此义。”朱氏从另一个角度，阐述了苦辛开泄方中加酸味药的效用，颇能发人深省。我在临床上用温化痰饮方小青龙汤、射干麻黄汤时，常重用五味子量至12～15g，发现有良好的疗效。在应用变通半夏泻心汤或达原饮治疗湿热病时，多加白芍、乌梅等酸味药，与半夏、生姜、厚朴、草果等辛香药以及黄芩、黄连等苦寒药配伍，发现不但不会妨碍祛湿，反而有利于清化湿热。这就说明，叶氏在苦辛开泄方中配用酸药的经验是从临床实践中总结出来的，是有实践依据的。
有人曾对吴有性达原饮中用白芍提出异议，其后的薛雪、雷少逸、俞根初、何廉臣等人均仿照又可达原饮制订了加减达原饮，如薛雪的加减达原饮、俞根初的柴胡达原饮、雷少逸的宣透膜原法、何廉臣的新定达原饮等，他们均去掉了吴有性原方中的白芍。从上述叶氏用变通半夏泻心汤合达原饮法的两则医案的处方来看，虽然没有用白芍，却用了酸敛作用更强的乌梅。从而说明，在苦辛开泄湿热方中用酸味药具有特殊的意义。这也提示，吴有性的达原饮是从治疫实践中总结出来的，我们应该尊重他的经验，进一步深入地研究达原饮原方的功效。
（三）吴瑭对叶氏变通半夏泻心汤法的继承与发展
吴瑭根据叶氏变通应用半夏泻心汤的医案，在《温病条辨》中制订出9个加减半夏泻心汤方证，此介绍如下。
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第64条：“阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之；呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。”此方组成为：半夏六钱、黄连二钱、黄芩三钱、枳实三钱、生姜三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者，复纳人参、大枣。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•呕吐》何案与“某，舌赤，浊呕”案整理制订的。
此方反映了叶氏变通半夏泻心汤的最基本的手法：湿浊痞结较甚，故去甘药参、草、枣；呕甚，无下利，故用生姜代替干姜；脘痞，故加枳实辛开湿热痞结。
出自《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第39条：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。”此方组成为：半夏一两、黄连二钱、黄芩三钱、枳实二钱、杏仁三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者，复纳人参二钱，大枣三枚。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•暑》胡案制订的。
此方与半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实生姜方仅一味药之差。因不呕，故不用生姜；因浊痰凝聚，故复用干姜辛热通阳；因湿阻气机，不饥不食不便，故加杏仁开宜上焦肺气，以求肺气宣降而胃气通降。
3．黄连白芍汤（半夏泻心汤去人参甘草大枣干姜加枳实姜汁白芍方）方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第79条：“太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之；烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。”此方组成为：黄连二钱、黄芩二钱、半夏三钱、枳实一钱五分、白芍三钱、姜汁五匙（冲）。水八杯，煮取三杯，分三次服，温服。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•疟》柳案制订的。
此方用芩、连苦寒泄热；姜汁、半夏通胃降逆；枳实辛开痞结；白芍滋肝阴，合芩、连酸苦泄热，也酸苦泄厥阴。本方以重点泄热、泄肝，辅以通胃开湿为特点。
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第54条：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。”此方组成为：人参二钱、干姜二钱、黄连一钱五分、黄芩一钱五分、枳实一钱、生白芍二钱。水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•湿》蔡案制订的。
此方去半夏泻心汤甘壅的草、枣；不呕，故不用半夏；阳虚邪陷，故仍用干姜温中阳、人参补胃气；另加枳实开痞结，加白芍滋阴敛肝，合芩、连酸苦泻热，也酸苦泄肝以防痉厥。
5．加减人参泻心汤（半夏泻心汤去甘草大枣半夏黄芩加枳实生姜牡蛎方）方证见“生姜泻心汤”一节，此从略。
6．泻心汤（半夏泻心汤去草枣加枳实姜汁方）方证见“生姜泻心汤”一节，此从略。
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第74条：“湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之。”本条有证无方，吴氏只写到“泻心汤（方法并见前）”。今查找叶氏原医案，根据叶案处方将之命名为“半夏泻心汤去甘草大枣加枳实方”。此方组成为：川连、淡黄芩、干姜、半夏、人参、枳实。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•疟》曹案三诊处方脉证制订的。
此方用川连、黄芩苦寒泄热；用半夏、干姜辛开湿痞，合人参通补胃阳；用枳实辛开痞结。
8．加减泻心汤（半夏泻心汤去人参甘草大枣半夏加银花楂炭白芍木香方）方证
出自《温病条辨•下焦篇》湿温第75条：“噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。”此方组成为：川连、黄芩、干姜、银花、山楂炭、白芍、木香汁。吴瑭称此方为“苦辛寒法”。其自注说：“此亦噤口痢之实证，而偏于湿热太重者也。脉细数，温热著里之象；右手弦者，木入土中之象也。故以泻心去守中之品，而补以运之，辛以开之，苦以降之；加银花之败热毒，楂炭之克血积，木香之通气积，白芍以收阴气，更能于土中拔木也。”
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》包案制订的。
此方用黄芩、黄连苦寒泄热；干姜辛热开结；加白芍、木香合芩、连为芍药汤法，治热痢、止腹痛；另加银花败毒，楂炭活血，治热毒痢伤血分。
9．杏仁滑石汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第42条：“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。”此方组成为：杏仁三钱、滑石三钱、黄芩二钱、橘红一钱五分、黄连一钱、郁金二钱、通草一钱、厚朴二钱、半夏三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•暑》张案制订的。
此方用杏仁开宣上焦肺气；半夏、厚朴、橘红、郁金苦燥芳香开达中焦；滑石、通草淡渗清利下焦。三焦分消，以治湿浊。另用黄芩、黄连，苦寒泄热，以治湿中之热。其中黄芩、黄连与半夏、厚朴配伍，是叶氏变通半夏泻心汤的核心药组。在分消三焦湿热法中合人苦辛开泄的半夏泻心汤法，是本方的突出特点。
（四）新订叶氏半夏泻心汤变通方
出自《临证指南医案•呕吐》“某，肝风犯胃”案。组成为：川连、黄芩、半夏、姜汁、乌梅、白芍。叶案方证：肝风犯胃，呕逆眩晕，当苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃者。
本方是半夏泻心汤与乌梅丸的合法。其中芩、连合芍、梅可酸苦泻热，也泄厥阴；姜、夏配芍、梅，酸辛合用，刚柔相济，可调和肝胃。全方既有半夏泻心汤法，又有乌梅丸法，可治疗厥阴、阳明并见的病证。
出自《临证指南医案•疟》程氏案。组成为：半夏、生姜汁、川连、黄芩、知母、草果、厚朴、乌梅。叶案方证：脉右大，寒热微呕，脘痞不纳，四末疟邪交于中宫，当苦辛泄降，酸苦泄热者。
本方是半夏泻心汤与达原饮的合法，方用半夏、生姜汁、川连、黄芩，为半夏泻心汤法，可苦辛开泄湿热；用知母、草果、厚朴合半夏、姜汁，为达原饮法，可辛香燥湿辟秽化浊，开达膜原湿热。本方不仅治疟，凡是湿热蕴结中焦，舌苔厚腻如积粉者，但见舌苔一症，即可投用此方，往往能够收到理想的疗效。
（五）叶案萃语
1．“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。”
出自《临证指南医案•木乘土》王五五案。其意是，用黄连、川楝子皮等苦寒降泄药，泄厥阴以恢复肝主疏泄的功能；用半夏、姜汁等辛味宜通药，和阳明以开畅胃腑的通降功能。此法主要用于治疗肝热冲逆犯胃所引起的哕逆、呕吐等病证。
2．“人参辅胃开痞，扶胃有益。”
出自《临证指南医案•木乘土》王氏案。这句话阐发了在变通半夏泻心汤中用人参的意义。叶氏用半夏泻心汤苦辛开泄湿热，或者苦寒泄肝、辛通胃脘痞结时多不用甘药人参，只有在胃气大虚时，才仿变通大半夏汤法加人人参，以人参配半夏、生姜，或再加茯苓以通补胃气。他认为在胃虚而胃脘痞结时，人参能够“辅胃开痞”，有益于胃气通和。
3．泻心汤，“苦可去湿，辛以通痞”；“辛以通阳，苦以清降。”
分别出自《临证指南医案》吐蛔门席案，呕吐门陆＋七案。“苦可去湿，辛以通痞”，其意是，黄芩、黄连与半夏、生姜配用，可苦辛开泄湿热痞结，苦寒药不仅泻热，而且可以燥湿；辛热药不仅燥湿，而且可以通痞。
“辛以通阳，苦以清降”，其意是，姜、夏辛热药可以通胃阳，开痞结，治疗胃痞不通的呕吐、脘痛等症，芩、连苦寒药可以清降泻火，治疗火热郁结的心烦、胸膈灼热等症。
4．“苦辛开气，酸苦泄热”；“苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃。”
分别出自《临证指南医案•痞》刘案、《临证指南医案•呕吐》“某，肝风犯胃，呕逆眩晕”案。叶氏变通应用半夏泻心汤法中，常用半夏、生姜等辛热药与黄芩、黄连等苦寒药以及白芍、乌梅等酸味药配伍，组成苦辛开泄、酸苦泄热法，治疗厥阴肝热，亢阳冲逆，横犯阳明胃土的病证。这两句话是叶氏对这一治法的高度概括。“苦辛开气，酸苦泄热”，是指用姜、夏配芩、连苦辛开泄痞结，加芍药或乌梅，合芩、连酸苦泄热。“苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃”，是指用芩、连配白芍、乌梅，酸苦泄热为主，兼用姜、夏辛热药通胃开痞。
5．“湿热非苦辛寒不解。”
出自《临证指南医案•痞》刘案。这句话强调，不论外感湿温，或者内伤湿热，均是湿与热相合为病，湿性阴寒，热性阳热，湿热互结，治必分解湿与热。半夏泻心汤为苦辛寒法，苦寒可以泄热，苦辛可燥湿，能使湿与热分解。因此，叶氏强调说，湿热非苦辛寒不解。
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《叶天士用经方》
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