高体三从三阴论治崩漏经验

求道

时间：2025-01-25

高体三教授是全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，为河南中医药大学方剂学科奠基人，获“河南中医事业终身成就奖”。高老家世业医，谨遵家训，研《黄帝内经》之旨，遵《伤寒论》之理，承袭仲景学术思想，推崇经典，旁参诸家，遣方独特，用药灵活，其60载的临床、科研、教学工作成效斐然。高老擅从三阴入手来对付疑难杂症，临证以六经辨证为挈领、以脏腑辨证为核心，逐步提出“三阴学说”理论，并创立了“水暖土和木达”学术思想。崩漏属妇科疑难重病证，现代医学中功能失调性子宫出血属于中医崩漏范畴，在治疗上，现代医学主要手段为采用孕激素、雌激素等内分泌激素类药物来止血调经，虽暂可止血，但长期治疗效果欠佳，有复发率高和不良反应大等方面的缺陷。中医治疗崩漏独具优势，更多患者愿意寻求中医药方法来治疗此病。高体三教授认为崩漏虽病在胞宫，但究其根本则与足三阴肝、脾、肾关系极为密切，故提出本病的病机要点为“肝不藏血”“脾不统血”“肾虚不固”。因此单纯止血仅为治标之法，本病在治疗上应立足于对肝、脾、肾的调理，治当疏肝、健脾、暖肾，足三阴同调。高老学验俱丰且见解独到，笔者在“水暖土和木达”学术思想的指导下受益匪浅，深感崩漏的中医治法值得研究，现将高老治疗崩漏的基本思路与方法整理介绍。

1、学术思想简释

“水暖土和木达”学术思想由高体三教授经过长期教学和临床实践，基于张仲景《伤寒论》扶阳法和六经辨证的基础上而创立，其思想核心在于肝脾肾。高体三教授形象地将足三阴比喻为“肝木好比树，脾土好比地，肾水好比墒”。树木的生机蓬勃离不开土地的滋养和水的润煦。肾中真阳如釜底之薪，若元阳充盛，资助脾阳为用，方能促进脾土健运、脾气健旺，从而枢机得利，清阳得升，浊阴得降。肝之疏泄可促使肾气封藏有度，使其秘而不歇，对调控脾胃气机之升降也至关重要。脾气健旺，肝体得以濡养，气血生化有源且冲和调达，肝木生于肾水而长于脾土，得水而生，得土而达，水土温和，则木得以发荣，气机和畅，正气得存。

足三阴肝脾肾在生理上互资互助，在病理上相互影响。若肾水虚寒，命门火衰，可致脾阳虚损，脾失健运，水不生木，土不培木，肝失疏泄，气机郁滞，木郁克土，土不制水。高老返本求源，对脏腑的认识很大程度上受到黄元御“一气周流学说”的影响，从黄元御的《四圣心源》、郑钦安的《医理真传》、彭子益的《圆运动的古中医学》中把握中医内涵。《黄帝内经》中有“乙癸同源”之说；彭子益在《园运动的古中医学》中云：“中气如轴，四维如轮。”即脾胃居于中央，心肝肺肾四脏分别位于四旁，维持气机升降的圆运动指导思想。“土得木而达”“益火补土”“培土制水”“滋水涵木”等说法都能阐释足三阴之间的密切关联。且病理关系上，一经发病，常可累及其他二经，而致三经同病。高体三教授认为天人相应，在自然界中只有冰消雪融，大地复苏，风调雨顺，方能新枝茁壮，枯木迎春，生机勃勃。若是水寒土湿木郁，则枯枝败叶，寸草不生，了无生机。在人体毫无二致，人体就像一个小自然界，只有达到肾水温暖、脾土健运、肝木条达的佳境，才能够正气充沛，气血调畅，健康长寿。

2、标在胞宫，本在三阴

崩漏是指月经非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓崩中，后者谓漏下，漏为崩之渐，崩为漏之甚。崩与漏在症状表现上虽有不同，但常交替出现，又可相互转化，二者合称为崩漏。由于该病在病发时耗失大量阴血，易致气随血脱，对患者的生活质量产生严重影响，重者甚可危及生命。历代对崩漏一病有较多记载和论述。《黄帝内经》所言之“崩”为妇科“崩漏”病名之源，同时阐述了崩漏的病机，为后世研究崩漏奠定了理论基础。“崩中”和“漏下”二词始见于《金匮要略》，并且条文中明确指出对应的治法与方药，可见东汉时期张仲景针对妇科血证已经做出了更加细化的鉴别。巢元方《诸病源候论》记载：“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋沥不断，名曰崩中漏下。”将崩漏从病名到发病原因都作出了简要阐释。张介宾《景岳全书●妇人规》也有记载：“崩漏不止，经乱之甚者也。”指出了崩漏在月经病中的严重程度。黄元御在《四圣心源》中指出崩漏的病因病机：“经脉崩漏，因于肝木之陷。”据笔者查阅资料，历代医家对本病病机的记载有肝郁、脾虚、肾虚、阴虚、血瘀、血热等，高体三教授在继承前贤、融会贯通的基础上结合自身临床经验，认为本病当责之肝脾肾失调。胞宫藏泻有时，冲任之脉同起于胞中，共司女子月经。正常情况下肾水温煦，脾土肥沃，肝木得水土涵养，生发调达，阳气得升，精血充足，胞宫得养，藏泻有度，方能维持月经正常的周期和经量。若肾阳亏耗、寒水泛滥，累致脾阳虚衰、脾气虚弱，无源生化或无权统摄气血而发为崩漏；若水寒土湿不能生木，肝木下郁，失于疏泄，肝不藏血可致崩漏；肝气下郁更致土虚而水寒，上不暖土下不暖宫，且肝肾同源，精血不充，冲任不盛也可发为血崩。由此可见，足三阴常合而发病，崩漏更加缠绵难愈。

足厥阴肝藏血主疏泄，调畅全身气机，肝木主升喜条达，肝气升发、疏泄正常则气血冲和，诸脏顺达。叶天士《临证指南医案》中有“女子以肝为先天”之说，若肝气调达，则血脉通畅；若木郁不达，则气血失调。《济生方》中有言：“肝不能藏血于宫，宫不能传血于海，所以崩中漏下。”肝为冲任所系，凡肝木不达，皆可导致肝失于藏血和疏泄，从而引起月经失常，足以看出肝与女子月经关系尤为密切。正如《血证论●脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”可见“木郁”是崩漏发病的重要因素。高老依照足厥阴肝之生理病理特性，指出肝失疏泄为崩漏的根本病机之一。

足太阴脾为气血生化之源，人体后天之本，主统血和运化传输水谷精微，脾阳升腾是化气生血之前提。《素问●玉机真藏论》中描述脾“中央土以灌四傍”。脾土居中焦斡旋气机，左主肝升，右主肺降，上济心火，下制肾水，为一身上下之气升降相因之枢纽，五脏升降之权，全赖乎此也。《万氏女科》指出崩漏病机为“中气虚，不能收敛其血”。脾阳充盛，脾气健旺，统摄有力，则气血充足，冲任调达，月事以时下；若脾阳陷败，不能发达木气，清阳不升，中气虚损，统摄无权，血无以固则非时而下。高老依照足太阴脾之生理病理特性，指出脾失健运为崩漏的根本病机之一。

足少阴肾主蜇守位，寄一身之元阴元阳，藏先天之精，为五脏之本。肾藏阴精，精血同源，互生互化，成为月经、胎孕的物质基础，主宰胞宫的全部功能。肾为人体封藏之本，天癸之源，气血之根，胞宫所系。肾阳主一身之阳气，肾阳充足，机体能够维持正常的生理活动，代谢旺盛。肾水以温暖为佳，肾阳充盛则肾中阴水得以温煦而源源不绝，从而维持肾阴之封藏。刘纯《玉机微义》言：“血液虽生化于脾，总统于心，藏于肝脾，宣布于肺，施泄于肾。”《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”指出月经与肾之间直接密切相关。若肾阳充沛，肾气得以温化，肾阴封藏有度，滋养胞宫，丰盈血脉，月事方能按时行且适度止；若命门火衰，肾阳无力温煦，寒水泛滥，则脾土无以得温，脾肾俱亏则血无所统，胞宫失养，冲任匮竭，血无所主则非时离经而下，亦可导致经血妄行。高体三教授结合足少阴肾之生理病理特性，指出肾水不温为崩漏的根本病机之一。

高体三教授认为崩漏虽病位在胞宫，其本实则在于足三阴。胞宫藏泻并重，且有规律的周期，受到脏腑气血之寒、热、虚、实变化的影响。厥阴肝经与冲任督带脉络及胞宫紧密相连，能够调节女子月经，若肝木失养，不能升发畅达，反而郁陷盗泄，不能传血于冲任，导致冲任失固；肝木横逆犯脾土，中土失运，脾虚日久，气机下陷，不能升举经血；土壅不能达木，更又反致木气郁塞，土湿不能制水，则寒水泛滥，封藏失司，冲任失于温煦，致经血妄行；水寒侮土，久致土虚，脾肾俱亏，血无所摄，亦可导致崩漏；木生于土而长于水，水不涵木，又致肝木郁遏，升发不遂，亦病崩漏也。肝不能藏，脾不能统，肾不能司，胞宫失养，崩漏不止，终为三阴合病。崩漏病因诸多，如情志不畅、饮食不节、内伤劳倦等均可导致本病的发生，虽有主次轻重之异，寒热虚实之分，归根结底却莫不外乎肝失疏泄和脾肾亏虚。故高老认为肝、脾、肾功能失调为本病发病之关键，虽其病位在胞宫，但其根本在三阴。

3、三阴同治，用药考究

目前临床对崩漏治法的认知多样，但总体治疗原则为急则治标，缓则治本。血止并不是目的，血止之后恢复健康和正常的月经周期，防止复发才是治疗的关键。《丹溪心法》中明确提出：“初用止血以塞其流……方可言治也。”意为根据病势灵活采用“塞流、澄源、复旧”治法，后世医家将此三法视为治崩三大法门。高体三教授汲取前人经验，结合自身经验，对于崩漏无论是在发病机制或是在治疗用药等各方面均有独到的见解。高老认为单纯止血仅为治标之法，临床施治当以“水暖土和木达”的学术思想为指导，调理肝脾肾为治疗原则，治法应立足于疏肝健脾暖肾，重视固护足三阴之阳气，通过三阴同调，使机体“水暖土和木达”，调畅冲任，滋养胞宫。在遣方用药时，高老结合仲景组方特点，以“六经辨证”为宗旨，并指出调燮三脏的基本原则与代表方药，晓阴阳，知升降，用药灵活，组方有序，可胜推敲。

“木达”的关键在于疏肝达郁，疏泄有度。调经需先调肝。《四圣心源》云：“木郁则易致五脏皆郁。”若肝气不得畅达，则影响全身气机。《脾胃论》有言：“春气升则万化安。”肝气调达，气机和畅，阴血充足，疏泄有序，对调节胞宫开泄有重要作用。高老提出治疗崩漏应注重调达肝木，常用药物有柴胡、黄芩、牡丹皮、生地黄、升麻等以清肝；桂枝、香附、枳实、川芎等以疏肝；当归、白芍、阿胶、熟地黄、山萸肉等以养肝。常用代表方剂有桂枝汤、小柴胡汤、当归四逆汤等。

“土和”的关键在于温中健脾，统摄有权。《金匮要略●脏腑经络先后病脉证》有“四季脾旺不受邪”之说，土气冲和，促进各脏腑气机正常运行，又可防止各脏腑气机的升降太过，以维持平衡的状态，使之升而不至浮越，降而不至沉陷。《傅青主女科》云：“血乃中州脾土所统摄，脾不统血，是以崩漏，必治中州也。”气虚血脱，法当升举，俾使脾土充旺，清阳得升，统血功能正常，崩漏可止。故高老在治疗崩漏时重视健运脾土，常用药物有干姜、吴茱萸、党参、炙甘草等以温脾；茯苓、白术、苍术、山药等以健脾。常用代表方剂有理中丸、黄土汤、升陷汤、四君子汤等。

“水暖”的关键在于温肾助阳，开阖有常。《冯氏锦囊秘录论》有云：“气之根，肾中之真阳也，血之根，肾中之真阴也。”肾阳为一身阳气之根，肾水温则肝木生，肾阳充达于肝，木温而血和，恢复“肾-天癸-冲任-胞宫”的正常功能和状态，现代医学从生殖、内分泌的角度来治疗本病，也有异曲同工之意。故高老在治疗崩漏时重视固护肾中元阳及元气。常用药物有制附子、肉桂、吴茱萸等以温补肾阳；附子、麻黄、细辛等以温阳化气；鹿角胶、菟丝子等以填补肾精；龟板胶、熟地黄、枸杞子、鳖甲等以滋补肾阴。常用代表方剂有真武汤、茯苓四逆汤、肾气丸等。

高老认为治本者从于肝脾肾，提出治疗崩漏旨在恢复足三阴正常功能，常应用黄土汤、乌梅丸、温经汤等三阴综合方剂。三阴同治，五脏安和，气血和顺，冲任有主，崩漏自止。综上，高老临证执三阴而统全局，理法方药皆能切中病机，疗效颇佳。

4、薪火传承，临证运用

患者，女，40岁，2021年3月5日初诊。

月经量大，淋漓半年有余，曾于当地就诊，诊断为功能性子宫出血。自诉前医嘱其服用激素类药物调经止血，后自行间断服西药、中药以及中成药，疗效甚微。来诊时察其面色无华，少气懒言，月经量大，淋漓不止，经色淡红，小腹隐隐坠痛，畏寒肢冷，食欲不振，受凉腹泻，倦怠乏力，腰酸背沉，带下量多清稀，失眠易醒。舌暗红，苔白腻，脉弦细。

西医诊断：功能性子宫出血。中医诊断：崩漏（肝脾肾失调）。治法：疏肝健脾温肾，益气固冲止崩。

处方：煅龙骨、煅牡蛎各30g，赤石脂20g，灶心土50g，炒白术20g，姜炭50g，制附子12g，生地黄炭90g，阿胶珠9g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，夜交藤10g，升麻6g，黄芪30g，蒲黄20g，乌梅30g，三七5g，党参60g，薏苡仁60g，生姜30g，大枣6枚。6剂，每日1剂，水煎服，每次服用200mL，餐后30min温服。嘱其若出血量极大应及时就诊。

2021年3月12日二诊：服上方6日后，阴道出血量减少，带下量减少，小腹坠痛、腰酸背沉减轻，睡眠改善。现仍劳累后淋漓出血，头晕乏力，食欲不振，畏食生冷，遇冷腹泻，睡眠欠佳。舌暗红，苔白腻，脉弦细。在原方基础上加当归20g，干姜20g。12剂，每日1剂，水煎服，每次服用200mL，餐后30min温服。

2021年3月26日三诊：服上方崩漏止，带下量较前明显减少，头晕改善，大便成型。现四肢乏力，食欲不振，入睡难，睡后易醒，全身畏寒，出虚汗。舌红，苔白腻，脉弦细。继守前方，加干姜30g，生山药60g。12剂，每日1剂，水煎服，每次服用200mL，餐后30min温服。

2021年4月14日四诊：服上方月经至，乏力改善，食欲较前好转。自诉彩超检查显示子宫内膜厚。现仍月经量大，未痛经，四肢乏力，熬夜后头晕，食辛辣后腹泻2次。舌暗红，苔白腻，脉细弱。继增黄芪12g，血余炭20g，仙鹤草20g。6剂，每日1剂，水煎服，每次服用200mL，餐后30min温服。嘱患者注意养成良好的作息及饮食习惯。

2021年4月26日五诊：服上方平和，患者自诉月经7天结束后未再出血，食欲、睡眠明显好转。现仍贫血，劳累后出虚汗，少腹冷，胃凉，情绪不畅时夜寐欠佳。舌红，苔白腻，脉弦细沉。处方调整为：

红参15g，麦冬15g，五味子15g，当归15g，黄芪75g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，熟地黄60g，川芎20g，茯苓30g，制附子9g，炮姜60g，通草9g，细辛3g，鹿角胶（烊化）5g，炒白术20g，生姜30g，大枣6枚。15剂，每日1剂，水煎服，每次服用200mL，餐后30min温服。嘱患者平日避免过度劳累，注意调畅情志，调摄饮食，按时作息，助其早日复原。

2021年6月回访，患者诉吃完药后感觉良好，

遂自行在当地中药店按上方抓药12剂，现已停药，其间未再出现崩漏。

按语：脾司中气，其气主升，崩漏日久，气随血泻，每见气虚之证，故患者来诊时见其面色无华，体倦乏力，气少懒言。患者自诉每熬夜或情志不畅均导致病情明显加重，郁怒伤肝，疏泄失常。脾失运化，中阳不振，气血无源，见畏寒肢冷，经色偏淡。脾肾阳虚，无力化气行水，故带下量多，稍受凉即腹泻。综上再参舌、脉诸象，可知本病实为肝脾肾失调，治法立足于达木培土温水，方选黄土汤加减化裁。灶心土温阳健脾止血。血随气陷而下，根据气能摄血、气能生血，张锡纯认为黄芪“性温而上升”，与肝之特性有着同气相求的意味，使黄芪与升麻配伍共达补气升阳之效。柴、芩配伍，益肝体而助肝用，现代研究表明二药合用能够抗病毒，调节免疫。黄元御《长沙药解》记载：“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气。”高老认为桂枝主入肝经，为疏肝必用之药。白芍与桂枝同用，有养血柔肝止痛之效。煅龙骨、煅牡蛎不仅涩血养益，且无留邪伤正之弊。当归养肝柔肝，补气而不化燥动血。生地黄炭、阿胶合用以滋阴养血止血。姜炭、干姜温中散寒又能通血脉，以其温己土使脾气升而营血自生。高老常将干姜用作温脾暖肾、补土治水之首选；附子壮其少火，灶底加薪，干姜、附子同用温肾暖脾以行健运，理气培元，脾肾之阳得温，清阳得升；其中炒炭存性，炭类药物能增强摄血止血之功。诸药配合，脾统肝藏，气旺生血，兼摄冲任，三阴同调，逐渐向愈。

5、结语

高体三教授在临证过程中始终贯彻“水暖土和木达”学术思想，立足于肝、脾、肾三阴调燮论治崩漏，协调足三阴升降之枢纽、气机之畅达，恢复胞宫按期蓄泻，如此肝木不郁，脾土不湿，肾水不寒，胞宫得养。有此三脏，则冲任有主应期而下，逾期而止。在遣药配方时，高老常用桂、芍配伍以疏肝达木；用柴、芩配伍以清解郁热；用姜、附配伍以温补脾肾，恢复人体水暖土和木达。高老指出要根据患者体质以及病情阶段来辨证论治，方药及用量的加减变化应视具体情况而灵活把握，万不可妄求速效而纯用止血之品，其虽能固涩，却易致离经之血不得畅下，若只塞流而不澄源固本，虽血很快止，但易复发，反有留瘀之弊更致缠绵难愈。

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